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围术期低体温病人保温护理研究进展Researchprogressontemperatureholdingnursingcareofpatientswithperioperativehypothermia李理，黄文莉LiLi．HuangWenli(AffiliatedRuijinHospitalofMedicalCollegeofShanghaiJiaotongUniversity。Shanghai200025China)摘要：综述了手术病人低体温的原因以及低体温对机体的影响，并对各类保温护理措施加以比较，提出复合保温是防治病人围术期低体温发生的重要方法。关麓词：围术期；低体温；保温l护理AbstractItreviewedthecausesofpatientswithperioperativehypothermiaandtheinfluenceofhypothermiaonthebody．Andaftercomparingvarioustypesoftemperatureholdingmeasures，itputforwardthatcomprehensivetem—peratureholdingwasanimportantmethodforpreventionandtreatmentofpa—tientswithperioperativehypothermia．Keywordsperioperativeperiod；hypothermia；temperatureholding；nursingCare围术期低体温是麻醉和外科常见的并发症．在实施外科手术病人中，50％～70％病人可发生轻度低体温o]。低体温是指中心体温低于36℃，临床上～般将中心体温34℃～36℃称为轻度低体温。围术期低体温可引起多种并发症，以往护理人员对低体温重视不足，但是近年来围术期低体温病人的保温护理已成为护理研究的热点之一[2．3]。现将围术期低体温病人的保温护理研究进展综述如下。1低体沮对手术病人的影响1．1低体温对手术病人的正面影响低体温对手术病人有利的一面，如降低机体代谢率、减少耗氧量、增加组织器官对缺血、缺氧的耐受力等[4]。1．2低体温对手术病人的负面影响人们往往不重视低体温对机体不利的影响，它可导致许多并发症的发生，如凝血机制障碍、药物代谢速度降低、机体的免疫力降低、伤口愈合时间延长、感染几率增加、病人术后苏醒延迟、住院时间延长，还可引起严重的心肺疾患。1．2．1影响凝血功能体温降低使血小板功能减弱，凝血因子活性降低，温度下降3℃可使凝血酶原时间大约增加10％[“，从而导致出血时间延长。实验证明，同术期体温降低显著增加了失血量和对输血的需求¨1；轻度低温可使血液丧失增加30％，并显著增加异体输血量]。1．2．2增加切口感染率Frank等∞1认为，体温轻微降低时体内去甲肾上腺紊显著升高。在接受结肠或直肠手术的病人中，如果术中体温降低1．9℃．其感染率为19％，而正常体温病人的感染率仅为6％。动物实验和临床研究均表明，术中低体温会增加切El感染的风险，肉其降低血循环、加重组织缺氧，使污染甚轻的切El易感染¨J。而术前保暖可预防无菌手术病人切1：3感染，使切12感染率由14％降至5％[8]。1．2．3苏醒延迟低温时，儿茶酚胺产生减少，使机体对外界刺激的应激反应减弱，从而相对延长清醒和拔管时间。有文献报道，机体在34℃时，记忆力减退、消失；体温在32℃时可使患儿嗜睡，且有麻醉作用。另外，低温使肝脏代谢率降低，肝功能受到抑制，使肌松药和静脉麻醉药的作用延迟，造成机体对麻醉药的需求量锐减，如调整用药不及时．可使苏醒期延长E93。此外，低体温病人(34．8℃±0．6℃)的平均出手术恢复室时间较正常体温病人(36．7℃士0．6℃)延长40minE“。1．2．4增加心血管并发症Frank等∞I发现，术中低温者术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的3倍。Steven等研究发现，大于60岁术前高危病人，术后早期发生心肌缺血和心律失常低温组占36％，正常温度组占13％[ioJ。此外，低温引起低血钾是导致蜜性心动过速、心室颤动等心律失常的重要原因。1．2．5其他不良影响有研究表明，低温病人病死率高于体温正常者，尤其是创伤严重者[1“。在ICU进行的一项研究中，低温持续2h有24％的病人死亡，而同等条件体温砸常病人的死亡率则为4％；低温还可导致呼吸抑制，水电解质及酸碱平衡失调。2引起病人围术期低体温的相关因素2．1手术前后相关因素2．1．1心理斟素紧张是人体在精神及肉体两方面对外界事物反应的加强，焦虑是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧。病人因恐惧、紧张、焦虑等情绪波动，使血液重新分配，影响同心血量和微循环。术中易致低体温。2．1．2保暖措施不力病人在转运过程中(包括病人从病房至手术室，从手术室至复苏室，从复苏室回病房的各个阶段)保暖措施不利，麻醉复苏时保暖措施不利。2．2手术中相关因素2．2．1环境温度过低手术室的适宜温度为22℃～25℃。但实践证明，2l℃的室温对全身裸露及麻醉状态下的手术病人已是冷环境H“。几层手术敷料在较长时间的手术中起不到保暖作用，因而病人体温往往低于36℃，术中很容易出现寒战。此外，若病人在术前皮肤消毒时身体暴露时间过长，同时受到冷消毒液刺激；手术过程中非手术部位的暴露及手术部位暴露体腔的时间过长也易导致病人低体温。2．2．2低温液体的使用术中输入大量低于体温的冷液体或温度较低的库存血。据报道，500ml，库存血液5rainlomin内输入人体，会使体温降低0．5℃～1．0℃L13]。另外，低温液体冲洗体腔以及低温湿敷料的使用，也是造成术中体温降低的原因2．2．3麻醉2．2．3．1麻醉病人散热增加硬膜外阻滞后，阻滞区皮肤温度明显增加，而非阻滞皮肤温度下降，同时鼓膜温度降低，当鼓膜温度下降幅度接近0．5℃时，则开始发生寒战。硬膜外麻醉中发生寒战，系机体中心低体温及上半身血管收缩性体温调节的一种反应．拟通过未阻滞区的骨骼肌收缩增加产热及血管收缩减少散热以保持体温恒定““，提示硬膜外麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。2．2．3．2麻醉病人产热减少麻醉药和肌松药的应用使机体产热减少，抑制体温调节中枢功能。2。2．4年龄冈素儿童体温调节中枢发育不健全，体温易随室温下降。如年龄1岁婴儿常温下手术1h体温可下降0．5Cf手术2h以上可下降3℃～4℃。老年人基础代谢率低，体温下降的发生率较高¨“。3护理措施3．1加强体核温度监测体表各部位温度相差很大，室温23℃时，足温为27℃．手温为30℃，躯干温度为32℃，头部温度为33℃，核心温度则比较均衡“』。核心温度可在肺动脉、鼓膜、食管远端、鼻咽部、口腔、直肠等处测出。口温测蟹适用于清醒合作病人；鼻咽部温度测量在人为降温时反映体温的变化较为迅速；而直肠温度不易受外界因素影响，是比较理想的测量部位“j。手术病人应常规监测体核温度，做到早发现、早处理，防止低温并发症发生。3．2保温措施3．2．1自然复温常用的方法是术中在非手术区域的四肢和躯干用暖棉被、肩垫、手臂保暖棉蛰等覆盖以减少散热。优点：由于约90％的代谢产热量是通过皮肤表面丧失，保证皮肤温度可有效地防止体温降低，可使体热丢失减少30％；在皮肤表面放置隔热物品是减少皮肤热量散失最简易的方法”J。缺点：复温缓慢，每小时升高0．1℃～O．3℃LloJ。因此，危重病人不适于用此方法。3．2．2增加手术窀环境温度手术室温度在24℃以上可预防病人低体温¨⋯。研究表明o”。外科手术病人热量丢失最多的是在手术后的1h内；当手术室温度高于22℃时，保持手术室温度手术1h会减少病人热量丢失。缺点：手术室室温控制在23℃以上时，手术医生常会出汗，不利于手术操作。因此，仅采用提高环境温度的方法预防术中低体温是不理想的，但这种护理十预措施较为简单，工作人员不应以自我感觉来判定病人是否舒适。因为病人术中覆盖不多，且体腔暴露．散热要比普通人大得多，所以不应忽视这种简单的护理干预方法。3．2．3热水袋热水袋是最传统的保暖措施，但使用不当易致局部烫伤，对手术中的病人存在一定的安全隐患，因而使用较少。3．2．4红外线辐射器比其他加温器械效果差，因它不能预防持续的对流损失。而且很多部位的皮肤并不与辐射表面相平行；婴儿加热表面大小与身体大小之比较成人大．辐射加热器效果较好‘1⋯。3．2．5液体加温1L冷晶体液使体温下降0．25℃。500mL库存血液5min～10rain内输入人体，会使体温降低0．5℃～1．0℃。因此输入大量液体时，液体的加温是必须的。目前临床上使用的输液加温泵对预防低体温起到较好的疗效。有人主张输人接近人体温度(37℃～38℃)的液体1“。Smith等[1们认为，输入液体和血液加温至42℃，可显著降低术中和术后低体温和寒战的发生率。此外，体腔冲洗液可带走大量热量。马为梅等【2叫认为，冲洗体腔的液体应加热，以40℃为宜。3．2．6变温水垫实验结果表明，当循环水箱内水温设定在38℃时，可保证手术病人肛温维持在36．5℃～37．5℃的正常范围[‘。；采用循环水毯进行保温，有助于减少低体温和寒战反应的发生[4]。以往认为此方法是病人保温的金标准，但对低温的预防及治疗效果尚缺乏科学的依据。有研究证实，此法无预防效果，因水垫与病人接触面积仅15％，接触面组织受重力压迫，局部血循环较差，不能将热量带到身体内部。同时，热与压力引起组织损伤，有的因变温装置失灵可能造成严重烫伤【l⋯。3．2．7充气保温疗法研究表明，充气加温是较稳定、有效的方法[z“，是目前认为最有效且可行的方法。优点：采用高对流加温装置，接触面积上半身可达35％，下半身可达36％，升温效果好u⋯。充气式保温毯操作方便，重量轻。复温效率快。可分为4个不同温度档次，可根据不同程度的体温，给予低体温手术病人最佳的保暖措施。充气式保温毯因设定合理，能持续维持所设定的温度。不会造成烫伤或温度不够影响效果等不良反应。3．2．8热加湿器因经呼吸道的代谢热量丢失10％，故热加湿器对中心温度影响较小，升温作用不明显。可预防呼吸道丢失热，但有气道热损伤的危险u“。3．2．9湿热交换器即人工鼻，使病人吸入气保持一定的湿度和温度，但只能提高湿度50％，不能防止体温下降[1“。3．2．10体外循环加热法将血液由股静脉导出，经氧化和热交换后从股动脉回到血液循环。用此方法救治深低温病人取得成功。体温过低的最大危险是心搏停止或心室颤动，体外循环加热时使温暖的血液灌流心脏，降低心脏的应激性。但这种方法不仅需要昂贵的设备和专门的技术训练。而且操作本身也有一定的危险性。因此，仅适应于ICU内危重病人低体温下顽同心室颤动、心搏停止的病人[1⋯。3．2．1l复合保温临床实践表明，单一的保温方法并不一定能起到保温作用。有报道，手术期间采用单一保温方法的手术病人易发生低体温，单纯在术中给病人输入加温的液体不能阻止体温的下降趋势，但能减少体温下降的幅度，单独使用输液加温器或加热毯来防止低温或迅速恢复正常体温效果不佳[“。林建玲等[223认为。术中采用复合保温护理方法(术中非手术区的四肢和躯干用棉被覆盖合并使用加热毯、输血输液加温、冲洗术野液体加温等)可有效地维持病人正常体温。4小结目前，很多医院手术宦已意识到维持手术病人正常体温以及同术期保温护理的重要性。手术室护士除了配合麻醉医生严密观察体核温度。及时发现低体温现象外，还应积极主动地采取保温措施。以采用复合保温的护理措施为佳。复合保温护理是防治病人围术期低体温发生的重要方法，可减少因低体温引发的各类并发症，从而减少部分药物的使用，降低住院费用，同时让病人感受到温暖和贴心的护理服务，真正体现以人为本的服务精神。参考文献：[1]胡兴国．围手术期的轻度低温[J]．国外医学：麻醉学与复苏分册，2000．2l(4)：225—227．[2]ElgamalN．ElkassabanyN。FrankSM，eta1．Age—relatedthermo—万方数据·954·CHINESENURSINGRESEARCH