UnitFourAlternativeMedicine

第四单元替代医学如果患病而常规疗法不起作用，或者如果患有慢性病症，你可以将传统或替代疗法作为最后的手段。这种疗法有何好处？西方研究者如何看待这种疗法？本单元回顾了美国替代疗法，讨论了整合医学的未来发展。TEXTA融合传统中医和现代西医美国各界都对传统医学和补充医学感兴趣——医疗界、政府部门、媒体和公众。越来越多的保险公司和管理式医疗机构为传统医学报销，大多数美国医学院开设传统医学课程。艾森伯格全国研究表明，更多人在接受补充疗法。为了便于研究替代疗法的有效性，美国国家补充与替代医学中心(NCCAM)于1999年获得五千万美元预算。意识到需要提升植物药材科学数据的质量和数量，也为了对饮食补充剂安全性和有效性进行系统性评估，同年设立两个研究中心以研究植物药材的生物学作用。许多患者同时接受传统和现代的疗法，需要将两种医学恰当且平稳地结合。传统中医(TCM)的理论和技术涵盖了美国称为补充医学的多数做法，在医疗保健体系中日益重要。若运用得当，传统中医费用合理，技术含量低，安全且有效。针对针刺、草药、按摩和太极的研究正全球展开，可揭示传统中医的一些理论和实践。雄心勃勃的研究设计和巨大的患者需求推动传统中医和现代医学在临床层面的结合，而学术研究者和学术机构对两种治疗体系的结合潜力越来越感兴趣。针刺基于1997年NIH专家共识会议审查的证据，NIH专家共识发展小组保守建议，在多个情形下，针刺可以作为辅助疗法，替代疗法或综合管理方案的一部分。该小组确认，针刺可用于治疗手术后和化疗引起的恶心和呕吐，也可治疗术后牙痛。同时也建议针刺作为辅助疗法或可接受的替代疗法治疗成瘾、中风康复、头痛、经痛、网球肘、纤维肌痛、肌筋膜疼痛、骨关节炎、下背痛、腕管综合症和哮喘。未来针刺临床试验将置于传统中医框架。和主要以生物医学角度评估疗效的当代临床试验相比，这有可能对针刺疗效进行更恰当更有临床意义的评估。现行的临床研究的科学严谨必须保持。然而，NIH数据分析的方法过于严格，限制了潜在的适应症。和药物不同，就治疗形态而言，针刺更接近于手术和理疗。因此，针刺疗效评估应类似于上述疗法。目前，虽应采纳严格研究取得的证据，确定临床实践建议时也应考虑病例系列。为了阐明针刺机理并研究针刺在各种情况中的作用，人们开始运用FMRI（功能性核磁共振造影）、PET（正电子发射断层摄影）、SPECT（单光子发射计算机断层摄影）和MEG（脑磁波描记）等新兴技术。正在研究针刺的神经解剖/神经生理基础、生物电特性、止痛作用和对胃肠/免疫/心血管功能等领域的调节作用。美国和世界各地更深入研究（投入更大，规模更大）有希望发现针刺有效的其他领域。这将推动针刺被接受为通用治疗方法，不仅用于治疗，也用于预防疾病和促进健康。随着技术进步，将继续研究和完善穴位刺激新方法。针刺基础研究也有助于促进理解神经科学和人类生理/机能等领域。由于患者需求提高，也由于研究和临床深化对针刺医疗保健作用的理解，生物医学界、医疗保险业、医生和其他医疗提供者开始对针刺治疗感兴趣。迟早，排斥针刺者将处于不利地位。更多人认可针刺的治疗作用和降低成本作用，这会进一步推动更多保险公司、医疗界和Medicare纳入针刺治疗。我们将见证针刺治疗运用于门诊部门、医院、康复机构和临终关怀医院。越来越多的有行医执照和无行医执照的针刺师工作于不同临床机构。一些持执照针刺专家在特定领域和医学博士一起工作。在新千年，引导针刺治疗的不仅是传统中医理念，而且是多领域研究形成的数据，包括神经科学、分子生物学、时间生物学、计算机和信息科学、能量学、整合生理学和临床试验创新方法。草药自古以来，人类和动物一直尝试和运用植物药材缓解病症。给予中草药前，需要诊断患者之“证”（病例生理状况），选择相应的治疗策略和草药/草药配方挑选原则。如果制备和运用恰当，草药是安全有效的。然而，如果没有合理指导，可能导致一系列并发症。世界各地正在进行针对植物性医药的现代科学研究，包括植物联合用药临床试验。临床研究设计时应该考虑中医理论框架和临床方法。随机对照试验等研究设计在确定治疗疗效时既有优点又有缺点，可用于植物药材的研究——草药配方治疗肠道易激综合症的一个临床研究已经表明这点。然而，评估安全性和疗效时，我们应该寻找为每个药品进行临床试验之外的研究方法。除了随机对照试验，其他研究方法包括准实验、定群研究、病例对照研究和“单项”试验。这些方法有其优点和缺点，但可能更适合评估草药疗效。无论研究设计如何，准确测定患者的一般性结果和疾病相关结果非常重要。最重要的是，研究设计取决于研究问题和被检验假设。评估证据困难且主观。证据之综合分析完全取决于文献检索的完整性（海外研究常常做不到）和评估的准确性。而且，某些情况下随机对照试验和数据库分析均无法应对相关问题，原因是不同研究针对不同的人群。现实医疗的一致性常常需要运用不太严格的数据而不是所谓的硬数据。有鉴于此，在推荐临床疗法时，我们应该认可中国、韩国和日本的草药研究和治疗。相关研究已经确定多种草药的药理基础；只要安全性得到保证，推荐疗法时应该考虑这些研究结果。重要的是，研究者和从业者必须同时接受传统医学和西方医学教育，以便适当开展研究和有效治疗患者。中西医结合协调传统医学和现代医学不仅仅是用现代研究设计或科学方法评估传统医学。应该包括评估传统医学的社会内在价值。在两种治疗方法最终融合中，不仅是研究和教育，政治、经济和社会因素也其同样重要作用。在临床上，融合涉及两个体系的理念和技术相结合——现代医学的分析、定量和机械方法和传统中医的系统、整体和个体方法。这个框架贯穿诊断、预防、治疗和康复整个过程，引导运用恰当的技术，让传统中医的强项弥补现代西医的弱点。随着老龄化社会遭受越来越多的慢性病，我们需要一个医疗模式，既能解决问题，又能为所有人提供费用合理的有效医疗。我们相信中西医结合可能就是这样的医学模式。TEXTB思索中西医结合的过去和未来过去，大多数美国人不了解中医。现在，越来越多的人开始关注中医。本文作者（一位医学专业人士）向我们叙述了多年前北京中医治疗的第一手经验，以西方人视角全面展望这个领域。四十年前的七月，我是16岁的纽约中学生。我看到《纽约时报》头版文章“让我告诉你北京阑尾切除术”。作者JamesReston诉说了1971年难以置信的北京经历——碰巧和基辛格与中国领导人秘密讨论重建美中政治关系同时。似乎命中注定，Reston出现急性腹痛，被送到北京协和医学院(PUMC)附属医院，诊断为急性阑尾炎。阑尾成功切除后，出现两天的严重并持续的腹痛。PUMC针刺医生（在当时，这类医生在西方闻所未闻）得到认可，将细针扎入右肘和双膝。据Reston叙述，“针刺治疗”在一小时之内完全缓解病症。全世界看到这个由信誉卓著的西方记者作出的激进结论。事后看来，本文改变了我的生活，让我踏上四十年的探索之旅。进一步说，Reston推动了全球“中西医结合”。1972年，西方生物医学界取得重大进步——疾病的机械论研究和人类千年病症的新疗法。优先讨论预防和生活方式的作用（优化饮食，需要运动，身心发展关系）并非我医学预科教育的重点，也不是大学课程的重点主题。然而，我被这些理念吸引，就像孩子被闪光物体吸引。“中医宝库”（毛主席语）展现在我的面前，也展现在（满心怀疑的）西方医学界面前。我在哈佛大学学习中文。1979年，美国国家科学院派我前往中华人民共和国，成为第一个美国医学交换学生。从1979年到1980年，我和来自欧洲/非洲的年轻医生生活于北京。我们住在四百年历史的胡同里，在北京中医学院和东直门医院研究中医理论和实践。我的所见所闻难以忘怀。虽然不是每次成功，草药治疗、针刺治疗、太极、按摩、正骨手法等疗法多次让患者受益——我在住院部和门诊部密切随访了这些患者。我观察到，针刺麻醉在若干对其不信任的人身上也取得成功。我亲自询问这些患者，在手术过程中监控生理指标。我很想知道这些疗法如何起作用。是否必须相信其作用？如果答案“是”，多大程度上这种信念（“环境”或“安慰剂”）提升或降低疗效（包括中医和西医）？特定中医疗法是否能输出西方，成功融入“中西医结合”模式，治疗特定患者人群？西方科学家和临床医生能否和中医界互相学习？我的大学和其他大学能否接纳这类问诊？大学年长教师是否反射性地认为这是偏见、天真和落后思维导致的宣传活动？我想知道，何种策略能最有效对中医疗法进行严格而科学的评估？和众多新领域一样，流行性描述、运用模式和治疗费用是合理的第一步。这种做法推动美国全国性调查；发表于《新英格兰医学杂志》和《美国医学会杂志》的调查结果表明，超过三分之一成年人经常接受补充疗法，每年上亿人次前往中医诊所，补充疗法自费支出高达数百亿美元。美国疾控中心进行的最新全国调查表明，38%成年人和12%儿童常用补充和替代疗法(CAM)治疗最严重病症，每年超过3.5亿人次就诊于CAM诊所，自费支出超过340亿美元。这相当于美国年度医疗自费支出的11%。多个国家进行了可比调查，结果类似。然而，流行性统计数据并不能证明药效、专业一致性或专业能力，也不能提供讲得通的作用机理、可复制性、安全性和成本效益。这些是获得科学认可的必要前提，是过去二十年全世界研究者的工作重心。1992年成立的美国补充和替代医学中心(NCCAM)每年投入1.23亿美元进行CAM研究。在NIH各研究所和研究中心，美国政府每年投入超过5亿美元进行CAM研究。重要的是，NCCAM最近发表了2000-2004年度战略计划。该计划目标是“促进理解CAM的现实模式和结果，将其融入医疗和保健。”清晰的目标为中西医结合下阶段发展奠定基础。具体而言，这解放了研究者，允许其超越单个CAM/TCM疗法的临床前（基础科学）评估或临床评估，检验这种假设——对于特定患者人群，CAM/TCM疗法和常规疗法的联合治疗（类似于中西医联合治疗）可能带来更佳结果，减低总体治疗费用。此类实验——如果计划周密并细致实施——其积极成果可能吸引全世界疑虑重重的科学家、临床医生、教育家和医疗政策制定者。舞台已搭起，年轻一代研究者——对“中西医结合”，循证、患者参与和经济可持续的医疗模式感兴趣的一代——将要作出贡献。国际科学界深入研究的领域在JamesReston撰写其著名文章的1971年还是无人认可。美国和欧盟如今支持一系列针对更基础机理问题的研究倡议。例如，针刺如何影响神经系统和结缔组织？环境、信念、条件和安慰剂如何改变大脑、中枢神经系统和周围神经系统？传统中草药的特定成份如何在单味药和配伍药中起作用？太极（和瑜伽）如何可预测地影响生理机能，如何运用于各种常见病人群？人们越来越感兴趣的生活方式（如营养和饮食，锻炼和运动，压力管理和冥想技巧）如何改变遗传调节？这些研究针对根本性问题——生活方式选择是否能够降低特定基因个体的患病风险。在未来数十年中，遗传学和实验胚胎学研究可能是现代医学和古代医学、东方医学和西方医学及常规医学和整合医学的交汇点。现在发展趋势是超越机械论和简化论研究，后两者均可能为了达到成本效益最优而提出有害的科学创新。直到最近才想象并实施大规模研究，以便验证以下观点——和只接受常规治疗相比，常规疗法和CAM疗法的联合治疗（或者中西医联合治疗）可能带来更佳临床结果，减低总体治疗费用。这种联合治疗是否对预防、治疗和管控背痛有效？亦或是肥胖、糖尿病还是特定癌症？重要的是，世界各国研究人员日益愿意跨国密切合作，进行补充医学和整合医学的临床前和临床研究。例如，一篇将要发表的文章总结了数十位美国和中国研究人员如何一起建立已认证中草药库，然后以最新技术系统评估这些中草药。30年、20年或10年前，没人能相信这种雄心勃勃、多学科的国际合作。TCM理论告诉我们“气控制人体”，“意志控制气”，“意念控制意志”。虽然我们一直将人力和资源投入到补充医学和整合医学安全性、机理、药效和成本效益的研究，不要忘记我们共同的目标——利用中西医疗法，共同建立全面医疗新模型，最大程度预防、治疗和管控疾病和苦痛。这种研究不应被视为竞争，也不应被视为“证明”先前存在的观点；相反，应该是互相学习的手段。齐心协力，我