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甲状腺癌围手术期的护理体会苏建利（包头医学院第一附属医院普外二科内蒙古包头014010）摘要：甲状腺癌一经诊断或高度怀疑甲状腺患者，一般均需尽早手术治疗，通过对甲状腺癌围手术期患者从心理、术前准备、术后病情观察等方面的护理，后均治愈出院。对患者进行手术前后的综合护理，能有效减轻病情，促进疾病的恢复。关键词：甲状腺癌，围手术期，护理ThyroidcancerPerioperativeNursingSuJianli(FirstAffiliatedHospitalofBaotouSecondDepartmentofGeneralSurgery,Baotou014010)Abstract:Thyroidcanceroncediagnosedorhighlysuspectedthyroidpatients,surgeryisgenerallyrequiredassoonaspossible,throughtheperioperativethyroidcancerpatientsfromthepsychological,preoperativepreparationandpostoperativeobservationofthediseaseandotheraspectsofcare,afterallcured.Comprehensivecareforpatientsbeforeandaftersurgery,caneffectivelyreducethediseaseandpromotetherecoveryofthedisease.Keywords:thyroidcancer,perioperativecare甲状腺癌在癌症中占比达到10个百分点，在地方性结节性甲状腺肿流行区，甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌也会有很高的发病率。以年龄来看，男性中每年低于3／10万，而女性则要大大高于男性，各种类型的甲状腺癌年龄会有所差异，乳头状腺癌有较广泛的分布，可以在10岁以下儿童至百岁老人中经常看到，滤泡状癌一般都是20-100岁，髓样癌一般都在40-80岁，未分化癌多见于40～90岁。甲状腺癌即甲状腺组织的癌变，一般分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状(微小)癌和甲状腺滤泡状癌，低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。其中，甲状腺乳头状癌的比例达到了百分之90，甲状腺滤泡状癌的比例只有5%，甲状腺髓样癌的比例约为4%，其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。自20世纪80年代中期前苏联切尔诺贝利核电站泄露事故以后，甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤，年均增长6.2%。目前，已是占女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。甲状腺癌早期临床表现不明显，患者或家人与医生偶然发现颈部甲状腺有质硬而高低不平的肿块，多无自觉症状，颈部肿块往往为非对称性硬块，甲状腺结节肿块可逐渐增大，随吞咽上下活动，并可侵犯气管而固定，肿块易较早产生压迫症状，如伴有声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难，或局部压痛等压迫症状，颈静脉受压时，可出现患侧静脉怒张与面部水肿等体征，为甲状腺癌的特征之一，如肺转移与骨转移等，甚至发生病理性骨折，而以颈，应仔细检查甲状腺，晚期则多甲减。甲状腺癌一经诊断或高度怀疑甲状腺患者,一般均需尽早手术治疗，可使手术操作更容易，同时也可抑制癌细胞扩散的作用，以进一步明确病变性质及决定手术方式，有学者主张对非多中心的，有利于降低术后复发率及复发的病死率，如颈部淋巴结受累，应行颈部淋巴结清除术，同时也可确定远处的转移灶。甲状腺血液供应丰富，功能和解剖结构复杂，重要的神经血管繁多，有多由于手术牵涉到的范围较大，术后病情也会有较大的变化，并发症发生率相对较高，对患者的康复产生较大的影响[1]，因此加强手术前后的各项护理工作至关重要。我科从2014.9-2015.9对30例甲状腺癌患者从生理、心理、病情观察等多个方面进行护理，取得了较好的效果。现把结果总结如下：1.临床资料1.1一般资料本组30例患者都是甲状腺癌患者，年龄在35-68岁，其中男性4例，女性26例，术后病理都是甲状腺乳头状癌，其中10例合并结节性甲状腺肿，1例合并淋巴细胞性甲状腺炎。1.2治疗及转归本组患者12例行双侧甲状腺全切除术，18例行甲状腺癌标准根治术。住院期间均给予整体护理治疗，从生理、心理，完善术前准备，严密观察术后病情，加强切口与引流管的观察及护理，重视术后并发症的观察及护理，后均痊愈出院。2.术前护理2.1心理护理患者由于对疾病的担心，表现出紧张、恐惧、焦虑的心理，患者入院时应热情接待，多与患者亲切交谈，使其更好地适应新环境，病室环境要保持安静、避免嘈杂。通风良好，室温适宜。多与其沟通，了解其心理状态，向其说明手术的必要性和术前准备的意义，解除其思想顾虑，以消除患者的烦躁情绪，积极配合疾病的治疗。首先解释手术的必要性、手术方式、注意事项。其次对于精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。2.2术前准备2.2.1常规准备协助患者做好术前准备和检查工作，检查工作主要包括颈胸部X透镜检血尿常规、以及肝肾功能等)，检查病人的身体状况可以承受手术影响。除全面体格检查和必要的实验室检查外，还包括颈部X线及喉镜等检查，了解气管是否受压软化以及声带功能是否受损。2.2.2健康指导在手术后也应对患者进行一定的健康指导，以此来避免一些并发症的出现，主要指导患者日常进行深呼吸运动5～10min，并告知其一些有效的吸痰方法;如果患者吸烟则劝其减少吸烟或戒烟，并据此来减小肺炎出现概几率，有利于伤口恢复。2.2.3体位准备术前三天进行一些颈部锻炼以方便手术进行。训练方法：每天旋转颈部数次每次十分钟向各方位旋转，在旋转动作完成后，利用甲状腺术前挂头训练器进行辅助训练调节高度到合适位置，使得头颈处于拉伸状态，每次保持半小时到一小时。在进行体位训练时利用软枕垫于肩部，使头颈处肌肉处于伸张状态，以扩展手术视野[2]。指导患者进行一定的呼吸与吐痰动作，在饮食方面指导其食用高蛋白、高能能量食物。确保手术前各项检查工作已经完成，然后可进行颈部及胸部备皮。3.术后护理3.1病情观察术后去枕平卧6小时，根据医生要求进行吸氧吸痰处理、心电监护，并对其基本生命特征指标进行监测，对呼吸，手足活动状态和抽搐感等项目进行严密监测如果发现有异常则报告给医生进行相关处理。3.2保持颈部引流通畅观察引流物的性质、颜色和量。观察并记录伤口有无渗血，必要时予以更换;甲状腺癌术后引流管接负压吸引，应保持引流管通畅，观察引流液的量和性质，一般于术后48～72h拔管。应观察切口有无肿胀，周围皮肤有无渗血及青紫，引流管妥善固定，摆放得当，定时挤捏引流管，保持其通畅有效引流，严密观察引流液的量、颜色和性质，如有出血应汇报医生进行处理。3.3体位及饮食指导术后患者颈部应制动，如需翻身应使头部与身体在同一轴线上，在术后解除麻醉后检查各项指标正常后，可以引导患者处于半卧位，以便于伤口恢复，也方便引流工作。术后可以根据需要为其准备一些流质饮食，食用过程中同时观察有无咳嗽。3.4术后并发症的观察和护理3.4.1出血一般发生于术后24～48小时内,是术后最危急的并发症。主要原因有：甲状腺上动脉或较粗静脉的结扎线结脱落，以及腺体切面的严重渗血。（术后常规将拆线所需无菌器械置于患者床旁）。主要表现为血压下降、心率增快，切口敷料有新鲜血渗出，颈部迅速肿大、烦躁、呼吸困难等。患者术后6小时后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多，消除出血诱因。严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml;严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术;按医嘱床边备气管切开包，给于氧气吸入，立即配合床边抢救或进手术室，迅速去除血肿；若为喉头水肿者，嘱其不说话，遵医嘱使用激素。密切观察体温、脉搏、血压的变化，保持环境温度稳定。颈部引流管持续有新鲜血液流出，2小时内引出鲜红色血液100ml或24小时200ml。处理措施：立即通知医师，必要时剪开缝线，清除淤血，结扎出血血管。3.4.2呼吸困难或窒息主要原因有出血、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤等，应密切观察病情变化，床旁备气切包。如为血肿，配合医生剪开缝线清除淤血；如为痰液阻塞，可给予雾化治疗，并行吸痰，无效时可行气管插管或切开；其他原因造成的，一般先行气管切开，然后进一步处理。3.4.3喉返神经损伤一侧喉返神经损伤可出现声音嘶哑，双侧喉返神经损伤可出现失音或严重的呼吸困难。一侧损伤可由对侧代偿，可行理疗恢复，一般6个月内发音可好转；双侧损伤需做气管切开。3.4.4喉上神经损伤喉上神经外支损伤时，可出现声调降低；内支损伤时，可出现饮水呛咳。发生后协助患者取坐位或半坐位进食，试给半流食，半固体食物，避免快速吞咽，特别注意避免饮水时误吸，必要时应予以禁食。3.4.5手足抽搐多在术后1～3天出现。主要原因是损伤甲状旁腺，出现低血钙。主要表现是患者面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，重症者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，甚至喉与膈肌痉挛引起窒息死亡。术后听患者主诉监测血钙变化。患者饮食要限制含磷食物，如：肉类、乳品和蛋类等，以免影响钙吸收。轻者可口服补钙药物，重者立即遵医嘱缓慢静脉推注葡萄糖酸钙20ml.3.4.6甲状腺危象（甲亢病人）：多发生于术后12～36小时内。主要原因：术前准备不充分。主要表现：患者出现高热（39℃），脉快而弱（120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。立即通知医生，应迅速进行物理降温，吸氧等处理：①口服碘剂或静滴碘化钠5～10ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；②应用激素；③普萘洛尔口服或静滴；④其他：应用镇静剂、降压药、强心药等。以免甲亢危象的发生。3.5出院健康指导(1)给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食。忌碘饮食，勿食海鲜类食物。（2）教会患者自行检查颈部并嘱咐患者定期接受复诊。（3）指导患者积极进行颈部训练以便尽快恢复此部位功能，对其他一些患者可以进行肩关节训练避免出现肩下垂。各项训练时间应保持在出院后三个月到半年。（4）适当进行心理疏导帮助其恢复心态，做好配合工作。（5）甲状腺全切除者，应早期给予足量的甲状腺制剂，以降低其代谢率，减少消耗预防肿瘤复发。3.4.7颈胸部皮肤发紧不适应手术在颈胸皮下分离出一个手术空间，术后空间消失，愈合时间较短且愈合后形成疤痕，这时一些患者可能会出现颈胸皮肤发痒，分离处皮肤或弹性消失不能直接提起，头部在活动时表现有一点僵硬感，出现此种情况需要和患者与家属进行积极沟通，解释原因使其消除顾虑和不良情绪，随访发现术后3个月不适感全部消失。4.讨论甲状腺疾病多发于中青年女性，传统手术创伤大、切口长、术后常留下6-8厘米瘢痕，如何减小切口疤痕一直是甲状腺外科学者积极探索的问题。腔镜甲状腺手术具有美容效果好、术后疼痛轻、感染率低、住院时间短等优点，腔镜手术护理与传统手术护理相比，减少了护理的工作量，是现代护理技术发展的趋势。另外，由于颈部解剖复杂，血管，神经变异多，腔镜下手术的操作空间小、操作相对困难，术后并发症种类多；同时由于患者对手术的期望值较高，这些对我们围手术期护理提出了更高的要求。术前全面宣教、术后并发症的观察和预防是护理的重要内容。甲状腺癌术后应常规用左甲状腺素钠(L-T4)替代治疗，以维持甲状腺功能，如肿瘤摘除后仍保留有足够的甲状腺组织，一般亦主张加左甲状腺素钠(L-T4)(或甲状腺粉)，其目的是抑制TSH分泌，防止肿瘤复发，血Tg正常或稍高，停用T4后Tg升高;③无复发的临床表现和影像学的相关依据，用T4治疗时或停用T4后Tg都处于正常状态，后两类病人都要主动使用T4抑制TSH分泌，一旦被认定为复发，应再次手术治疗。术后追踪的主要生化指标是血清TSH和Tg，一般每3～6个