WGO发布非酒精性脂肪性肝病诊疗指南

WGO发布非酒精性脂肪性肝病诊疗指南医脉通2014-07-15非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）缺乏明确病因、有效治疗以及循证学临床指南，但世界胃肠病学组织（WGO）建议为临床医生提供了实用的指南。指南发表在《临床消化病杂志》7月一期上，在指南中，爱荷华市爱荷华大学医院和诊疗中心内科、肝病服务部DouglasR.LaBrecque博士领导的WGO审查小组强调，NAFLD和NASH在世界范围引起肝脏病变，不只是在西方国家。它们是肝病第一位病因。（指南全文下载：JClinGastroenterol.2014Jul;48(6):467-73.）NAFLD被定义为脂肪以甘油三酯（脂肪变性）的形式在肝脏过度堆积，一部分NAFLD患者除广泛脂肪堆积（脂肪性肝炎）外，还发展为肝细胞损伤和炎症，被称为NASH。诊断较为复杂，因为从组织学来看，NASH与酒精性脂肪性肝炎几乎没有区别。根据作者观点，基本NAFLD与短期发病率或死亡率增加无相关性，但进展为NASH则增加肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的风险。NASH的原因还不清楚，但在一些患者身上，该疾病与胰岛素抵抗、肥胖和代谢综合征有相关性。WGO指南提供了“资源敏感的”级联建议，反映了“全球所有地区一组专家的最好意见，”考虑了地方资源，作者写道。他们将级联建议定义为“处理风险和疾病的一组分级的诊断、治疗和管理方案，根据现有资源排名。”他们指出，NAFLD/NASH是排除性诊断，往往需要肝活检进行确认、分期、鉴别诊断或明确是否需要积极治疗。据作者观点，NAFLD和NASH现在是“一个重大全球性公共健康问题，在富有和贫穷国家一样的流行和影响”，但对于这个问题没有足够的证据来解释应进行人群筛查。他们建议对于有危险因素，如高血压、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停、家族史阳性、非黑人种族、肥胖、高脂血症和久坐生活方式的患者应查看是否有NASH。“NASH或有NASH危险因素的患者应该先进行饮食和运动治疗。可给这些患者添加维生素E或己酮可可碱。只有在得到恰当帮助以及经6个月至1年成功生活方式改变后仍未达到5%-10%体重减少的患者才能考虑实验性治疗。”作者写道。胰岛素抵抗靶向药物（噻唑烷二酮类，二甲双胍）、抗氧化剂（维生素E）、抗纤维化药物和己酮可可碱被认为是这种情况的实验性治疗，因为它们的使用并没有双盲对照试验的充分数据来支持。建议的体重减轻目标是5％至10％，将正常饮食热量减少25％。建议的锻炼目标是每周3至4次中等强度运动。临床医生应评估6个月后这些干预措施的有效性，并考虑是否药物干预。WGO还强调，脂肪肝并不总是提示需要积极治疗，临床医生应该保留有NASH和/或其他肝病风险因素患者的肝活检结果。作者总结，“最终，NAFLD和NASH是排除性诊断，需要仔细考虑其他诊断。正如临床医生不能仅基于临床资料而诊断NASH，病理学家可以记录脂肪性肝炎的组织学病变，但不能将非酒精源性与酒精源性可靠地区别开。”对于其他方法失败的病态肥胖患者，临床医师应考虑在治疗过程中应早期进行体重减轻（减肥）手术，因为在大多数机构肝硬化患者不能进行此项手术。NAFLD/NASH诊断的WGO推荐•可疑NAFLD包括向心性肥胖、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、肝功能检验异常，和/或与脂肪肝一致的超声改变。•最简评估应包括胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转移酶、白蛋白、空腹血脂、血常规、抗丙型肝炎病毒抗体、乙型肝炎表面抗原、抗核抗体、空腹血糖、如果空腹血糖水平为5.6mmol/L或更高应进行口服葡萄糖耐量试验、身高、体重、体重指数、腰围、血压和腹部超声检查。•可选检查包括，如果超声检查不提示可行腹部计算机断层扫描，如果诊断不明确或患者有晚期肝纤维化风险可行肝活检。•其他检查包括遗传性血色病、Wilson氏病、α1-抗胰蛋白酶缺乏、多囊卵巢综合征和自身免疫性肝病的检查。编译自：NonalcoholicFattyLiverDiseaseGuidelinesReleasedbyWGO.Medscape,July11,2014.0