宫颈癌护理查房

教学查房案例2016-8-18查房病例-宫颈癌指导老师：饶利红组员：陈小莹杨盈盈吕珊珊吴子利查房教案查房题目：宫颈癌查房对象：00496085庄彩宜查房目标：1.掌握宫颈癌的定义。2.掌握宫颈癌的分期临床表现及治疗方法。3.了解宫颈癌的病因病理。4.了解宫颈癌的转移途径。5.熟悉宫颈癌的护理措施。重点分析内容：1.重点分析宫颈癌患者的护理如：术前护理、术后护理，护理过程中是否已采取相应的护理措施，是否及时地评价，相关的措施是否能解决病人的实际问题。2.护理文书记录是否及时、准确、客观、符合规范。3.健康教育是否到位，效果如何。查房教案拟提的问题：1.什么是宫颈癌？2.宫颈癌的临床表现？（症状、体征）3.宫颈癌的分期有哪些？4宫颈癌的术前术后护理有哪些？5宫颈癌的转移途径？小结:通过PBL结合业务查房掌握宫颈癌的定义和临床特征，宫颈癌的分期，掌握宫颈癌治疗原则、护理要点，熟练掌握宫颈癌患者术前术后护理，了解其病的手术治疗方法。患者，女性，59岁，于8-812:44步行入院，平素月经规则，周期30天，经期3-4天，经量正常，色暗红，无痛经，白带无殊。绝经8年。半月余前患者至泰顺人民医院就诊查HPV示“16型阳性”，宫颈活检示：绝经后子宫，子宫肌瘤，当时无接触性出血，无腹痛腹胀，无发热畏寒等不适，建议进一步检查。患者遂于2016-08-08于本院病理报告示：（宫颈）局部浸润，（颈管）粘膜慢性炎，并见少许游离上皮CINII-III级。患者无阴道不规则流血，无接触性出血，无月经周期、经期改变，无白带异常，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急，无排便异常。遂门诊拟“1.宫颈Ca：早润2.绝经”收住入院。初始评估：神志清，精神可，T:36.8℃，P：70次/分，R:19次/分BP:132/72mmHg病情介绍体检发现“宫颈病变”半月余。患者平素月经规则，周期30天，经期3-4天，经量正常，色暗红，无痛经，白带无殊。绝经8年。半月余前患者至泰顺人民医院就诊查HPV示“16型阳性”，宫颈活检示：绝经后子宫，子宫肌瘤，当时无接触性出血，无腹痛腹胀，无发热畏寒等不适，建议进一步检查。患者遂于2016-08-08于本院病理报告示：（宫颈）局部浸润，（颈管）粘膜慢性炎，并见少许游离上皮CINII-III级。患者无阴道不规则流血，无接触性出血，无月经周期、经期改变，无白带异常，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急，无排便异常。遂门诊拟“1.宫颈Ca：早润2.绝经”收住入院。发病来，患者神志清，精神可，胃纳可，大便黄软，小便清长，体重无明显改变。主诉：现病史：患者过去体质良好。疾病史:否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺病史、脑血管病史。无传染病史。未曾接种预防疫苗。无药物及食物等过敏史。无手术史。无外伤史。无输血史。无长期用药史。无服用成瘾药物。与本病相关病史:无。P70次/分R19次/分BP132/72mmHgT36.8℃。神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部外型平坦，无蠕动波，无压痛反跳痛，未扪及包块。肝脏肋下剑突下未及，肝区无叩痛，双下肢浮肿（-），神经系统阴性。妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：通畅，少许白色分泌物；宫颈：重度糜烂，略萎缩，质地中，无举痛；子宫体：子宫前位，略小，无压痛，双侧附件区可扪及增厚，无压痛。既往史：查体：辅助检查：实验室检查：HPV（2016.07.1920160718WSBO56）：HPV-16(高危型）阳性，其均阴性。血型鉴定：(2016.07.23泰顺人民医院检查号：2016723NCGO030)：Rh(D)血型：阳性，白细胞：阳性（1+）。特殊检查：B超（2016.07.18泰顺人民医院检查号：U247641）：绝经后子宫，子宫肌瘤（经阴道扫查：子宫缩小，内膜线不清，肌于宫体后壁可见一个大小约25*20mm的低回声肿块，边界清，内部回声欠均匀，CDFI示内部可见血流信号，双侧卵巢显示不清。）病理检查：病理报告（2016.08.08本院）：（宫颈）CINIII级，局部浸润，建议宫颈锥切后确定浸润范围。（颈管）粘膜慢性炎，并见少许游离上皮CINII-III级Page9实验室检查：白带常规（2016/8/09)：PH值：4.6↑；过氧化氢：阳性↑；大生化（住）（2016/8/09)：甘油三酯：2.37↑mmol/L；钾：3.2↓mmol/L；电解质（急)（2016/8/16)：钾：3.3↓mmol/L；血常规（病房)(2016/8/16)：白细胞数：16.6↑*10~9/L；中性粒细胞百分率：87.5↑%病程发展：02-1613:13病人，女性，57岁，于8：24步行入院，拟“卵巢囊肿”收住。入院时精神佳，表情自然，沟通良好，未见明显异常表现。主诉无腹痛、腹胀，阴道无流血。嘱患者注意休息，保持心情舒畅，加强营养。如出现腹痛、阴道流血即按铃告知护士血压：132/72mm/Hg护理措施与健康指导：安全知识,疼痛尺使用,入院宣教,体位宣教,饮食宣教,疾病知识宣教,心理护理,个人卫生指导08-0816:23医嘱：二级护理，普食，阴道灌洗上药bid（明起）。08-0917:30患者精神状态佳，今医嘱予吲哚美辛栓50mgst塞肛后送门诊行LEEP术。白带常规（2016/8/09)：PH值：4.6↑；过氧化氢：阳性↑；嘱患者注意个人卫生，保持外阴清洁干燥，勤换内裤，尽量避免挠抓外阴部，防止皮肤破损。，现患者主诉无头痛、头晕，无腹痛、腹胀，无阴道流血，阴道塞纱布24小时取出。嘱保持外阴清洁。08-1017:00患者精神良好，面色正常，阴道塞纱布24小时已取出，无阴道流血，无诉腹痛、腹胀，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，四肢肌力正常，大生化(住)(2016/8/91)：甘油三酯：2.37↑mmol/L；钾：3.2↓mmol/L，医生已查阅。氯化钾缓释片1000mgqd口服。嘱：患者注意安全，保持外阴清洁，多进食清淡、易消化饮食和含钾丰富的食物，比如：香蕉、橘子汁等食物。Page1108-1315:07患者定下周一下行腹腔镜下子宫切除术，术前禁食8小时、禁饮4小时,已备“同型Rh同型”悬浮红细胞2U,已予常规术前准备及相关注意事项宣教，介绍疼痛尺的使用。08-1422:48患者诉难以入睡，医嘱予艾司唑仑片1mgst口服。嘱注意休息，减少日间睡眠。08-1500:16患者已入睡。08-1513:32患者拟定今行“腹腔镜下子宫切除术”，术前准备已毕，现送交手术室。08-1516:50患者今下午在全麻下行“腹腔镜下子宫全切除+双侧附件切除术+盆腔黏连松懈术”。现返回病房，面色正常，精神状态软，手术创口敷料干燥，留置尿管在位、通畅，引流出约100ml尿液，色清，阴道无流血，尾骶部皮肤完整，下肢感觉运动已恢复，肤温、肤色正常，无肢体肿胀，腓肠肌无压痛。静脉镇痛泵在位，穿刺点无异常，导管通畅，固定妥当，连接处紧密，处于开启状态，现患者NRS疼痛评分0分，诉无恶心、呕吐等不适，指导患者镇痛泵给药按钮使用方法、何时按压按钮，嘱患者保持穿刺部位干燥、避免导管滑脱，出现不良反应及时通知护士。Page1208-1517:00术后医嘱:一级护理，禁食6小时后改流体，心电监护*16小时，给氧3L/min*8小时，留置尿管24小时，气压治疗（肢体气压治疗）qd(≥3部位)。08-1517:20血压149/7508-1517：50血压148/7008-1518:50血压145/7308-1520:50患者面色正常，精神软，手术创口敷料干燥，尿管在位，固定妥善，引流畅，已协助给予翻身，查尾骶部皮肤完整。08-1611:45患者面色正常，精神状态软，查创口敷料干燥，腹软，无诉乏力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，查四肢肌力正常，阴道无流血，尾骶部皮肤完整，静脉镇痛泵在位，处于开启状态，双下肢无压痛，诉肛门已排气，无腹痛、腹胀等不适。今予拔除尿管，先小便已自解，畅。电（2016/8/16)：钾：3.3↓mmol/L；血常规（病房)(2016/8/16)：白细胞数：16.6↑*10~9/L；中性粒细胞百分率：87.5↑%；医生已查阅。今医嘱予氯化钾缓释片1000mgtid口服，改II级护理，改半流。嘱心情放松，多进食含钾丰富的食物，比如：香蕉、橘子汁，保持外阴清洁，勤翻身，指导下床活动。护理措施与健康指导：会阴护理2次/天，安全知识,疼痛尺使用,入院宣教,体位宣教,饮食宣教,疾病知识宣教,术后宣教，心理护理,个人卫生指导。Page1308-1706:45电解质（急)（2016/8/17)：钾：4.0mmol/L；嘱患者心情放松，进清淡、易消化饮食。什么是宫颈癌？宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄为50~55岁。近年来由于生活方式的改变，30岁以下的妇女发病率呈上升趋势。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈脱落细胞学筛查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。Page15•1.病毒感染•高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。•2.性行为及分娩次数•多个性伴侣、初次性生活16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。•3.其他生物学因素•沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。•4.其他行为因素•吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。病因:≥疾病机理分类及病理变化：依肿瘤的外观形态分类：外生型（最常见)、内生型、溃疡型和颈管型。Page17分类及病理变化:按组织学分类：常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。（1）鳞癌按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。（2）腺癌占宫颈癌15%～20%。主要组织学类型有2种。①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。②恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。（3）腺鳞癌占宫颈癌的3%～5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。Page18◆癌前病变：又称宫颈上皮内瘤病变（CIN)，是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。◆宫颈侵润癌：分为早期侵润癌及宫颈侵润癌。按病变发展过程分类：Page19•主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。•（1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。•（2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。•（3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。宫颈ca转移途径：Page20宫颈癌的临床分期Page21•早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：•1.症状•（1）阴道流血早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血