中医诊断学(绪论、四诊)

中医诊断学（绪论、四诊）中医学是中华民族优秀传统文化的瑰宝协和医院中医科谢纪文主讲绪论•中医诊断学是根据中医学理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医学各专业的一门专业基础课，是中医基础理论与临床各科之间的桥梁，是中医专业课程体系中的主干课程。一、中医诊断学发展简史•人类在生产、生活实践的过程中，不断与疾病进行斗争，逐渐积累丰富的医疗知识，总结出诊察疾病的方法，掌握了疾病变化的规律。中医诊断学就是在这样的过程中形成与发展起来的，具有中华民族特色的一门医学学科。(一)秦汉及以前时期•在迄今出土（10余万片有字甲骨中，含有4千多不同的文字图形，其中已经识别的约有2500多字）的殷墟甲骨文中，有不少记载疾病的卜辞。据胡厚宣的考证，卜辞记载“人之病，凡有头、眼、耳、口、牙、舌、喉、鼻、腹、足、趾、尿、产、妇、小儿、传染等十六种，具备今日之内、外、脑、眼、耳鼻喉、牙、泌尿、妇产、小儿、传染诸科”。•早在商代，中医诊断已具有一定水平，对疾病的分类较细，能够根据人体不同部位来命名疾病。甲骨文卜问疾病的记载，可看作我国现存最原始的病历。其中公元前十三世纪的武丁期卜辞中“有疾齿住蛊”的记载，比《史记·扁鹊仓公列传)中提到龋齿要早一千多年，比国外早七百年以上，是世界上最早的记载。《周礼》•记载周朝社会情况的古籍(书中掺杂了秦、汉社会的一些内容)，书中将医生分为疾医、疡医、食医与兽医，可见当时已分内科、外科、营养科等。•医生已采用望诊、闻诊等多种诊断方法，能够诊断多种疾病。病人死后，医生要填写死亡原因的报告，并加以保存，实际上，这也是一种早期的病历。公元前五世纪著名医家扁鹊就擅长“切脉、望色、听声、写形、言病之所在”。•约成书于公元前三世纪。•不仅在诊断学的方法上奠定了望、闻、问、切四诊的基础，更重要的是提出诊断疾病必须结合致病的内、外因素加以全面综合考虑。提出在诊察病人时，必须联系天时、地理、生活环境、个人体质等，作出正确的诊断。在辨证方面，《内经》的病机十九条，以及脏腑、气血、阴阳五行诸理论，对后世的辨证论治有着原则性的指导意义。•后世的一些辨证方法，如八纲辨证、脏腑经络辨证、气血津液辨证、病因辨证及六经辨证等均起源于《内经》。对于咳嗽、疼痛、伤寒、疟疾、痹证、厥证、水肿等常见疾病，《内经》的论述已显示出相当高的诊断和治疗水平。《史记》•记载公元前二世纪的西汉名医淳于意对于所诊治的病人，均有“诊籍”，即病历，详细记录病人的姓名、居址、病状、方药及就诊日期等，并且以此来验证诊治的得失，使自己的医疗水平在实践中不断提高。这表明古代医家在诊断方面具有严谨的科学态度和良好的医疗作风。张仲景的《伤寒杂病论》•东汉末年关于辨证论治的经典著作。关于四诊，尤重脉诊，在论述疾病时往往脉与症并列。此外，按脘腹、按肌表、按手足等都被列入切诊范围。问诊在书中也占有重要位置，如六经病的提纲内容，多由问诊获得。张仲景的《伤寒杂病论》•在望诊方面注意望面色和舌苔，还有根据闻诊来判断病位的记载。张仲景总结了以前的诊疗经验，将病、脉、症、治结合起来，以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，理、法、方、药一气贯通，建立起比较完整的辨证论治体系，对中医诊断学作出了突出的贡献。《中藏经》•相传由华佗所著，有五脏六腑虚实寒热生死逆顺脉证诸篇，叙述脏腑病变时出现的脉与证。在八纲辨证方面，当论及阴阳、寒热、虚实时，亦多联系脏腑。因此，本书可视为脏腑辨证专书。《难经》•三国时代成书，在诊法中独重切脉，并改人迎、气口、趺阳诸诊为独诊寸口之寸关尺，对后世影响极大。它标志着在汉末三国时代，脉诊从实践到理论，都已趋向成熟。(二)晋唐宋金元时期•自两晋、南北朝至唐宋金元，中医诊断学有着很大的发展。•古代有关脉学的专书虽然名目不少，但多已亡佚。西晋王叔和撰集《内经》以来扁鹊、张仲景、华佗等诸家关于脉学的论述，撰成我国最早的脉学专著《脉经》。《脉经》•该书阐述了脉象产生之原因，两手寸关尺所主之脏腑，24种脉象的区别与所主病变，并联系外感、内伤、妇儿疾加以论述。《脉经》对世界医学有着广泛影响，早在公元六世纪，脉学便传到朝鲜、日本等国。到17世纪，《脉经》已被翻译成多种文字在欧洲流传•宋代崔嘉彦，撰《脉诀》，以浮沉迟数为纲，文字通俗，使初学者易于掌握。•元代滑寿于《诊家枢要》中，则以浮沉迟数滑涩六者为纲，使习脉者能执简驭繁。滑氏于论小儿脉时，根据宋代刘防《幼幼新书》中看小儿指纹的叙述，明确指出三岁以下，看虎口三关纹色；三岁以上，方能据脉诊病。•元代戴起宗鉴于当时流传的托名王叔和撰的《脉诀》谬误较多，文理亦晦，故考证经文，撰写《脉诀刊误集解》，对脉学颇有发明。《世医得效方》和《肘后备急方》•元代危亦林于《世医得效方》中，描述了在病人垂危时出现的釜沸、鱼翔、雀啄等十种怪脉，为《内经》中的真藏脉提供了较为形象的说明。这一时期对疾病的认识日益加深。•晋代葛洪的《肘后备急方》中有关于天行发斑疮(天花)、麻风等病的记载，还有不少关于急症的临床表现及预后的翔实叙述。《诸病源候论》•隋代巢元方等的《诸病源候论》是我国第一部论述病源与证候诊断的专著，全书分67门，列各种疾病的证候1720条，其中内科疾病最多，外科仅金创就有27种，眼科38种，妇科140多种，内容丰富，诊断指标明确；同时，对一些传染病、寄生虫病、妇科病、儿科病等的诊断，更有不少精辟的论述。•《外台秘要》、《太平圣惠方》等对疾病的病因、证候的辨别，大都以此为据。许多医家对脏腑辨证尤为重视•唐代孙思邈在《千金要方》三十卷中，有十卷专从脏腑的生理、病理、脉象、症状各方面进行论述；•宋代钱乙的《小儿药证直诀》，对小儿病专从五脏进行辨证脏腑辨证•金代张元素的医学启源》，以《内经》为依据，摘录《中藏经》中脏腑虚实寒热诸篇，参以《小儿药证直诀》的五脏辨证，从辨证、立法、处方、用药方面，对脏腑病机及证候进行了系统地阐述，从而突出了脏腑辨证在各种辨证中的主导地位。•李东垣对脾胃及内伤、外感病的辨证，•赵献可对肾病的辨证•王好古、朱丹溪对阴阳盛衰的辨证等．均有卓越的发挥。(三)明清及民国时期•主要表现在问诊、舌诊、切诊与辨证四个方面：•问诊与书写病历，到了明代已基本定型。张介宾的《景岳全书》，归纳前人诊断经验，把问诊的基本内容归纳为“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见”。医案•韩懋的《韩氏医通》提出医案书写，应包括望形色、闻声音、问情况、切脉理、论病源、治方术六方面。•喻昌在《寓意草》中主张治病必先识病，议病然后议药，与门人定出议病式，即目前通称的病历格式，其内容详尽，有关病情、辨证、方药、治疗过程等，均囊括无遗。2．舌诊•继元代杜清碧增补的敖氏《伤寒金镜录》这本我国现存最早的验舌专书之后，明代申斗垣集舌诊之大成，著《伤寒观舌心法》，把《伤寒金镜录》中的36种舌象扩大为137种。•清代张登又将《伤寒观舌心法》中的137个舌象缩减为120个，据舌辨证，以治伤寒。•傅松元著《舌胎统志》，将舌苔的适用范围扩充至杂病。在分类上一改过去舌苔、舌质不分，仅以舌苔颜色分门之旧俗，而以舌色分门，分为枯白舌、淡白舌、淡红舌等八类。•民国曹炳章著《辨舌指南》，集历代医家关于舌诊之论述及近世中西医对辨舌察病的见解于一炉，共列彩图百余幅。3．切诊•（1）、脉诊：•明代李时珍集诸家脉学精华，撰《濒湖脉学》，列27脉，详述诸脉形象、主病及相类脉之区别，并附崔嘉彦四言脉诀，对后世影响甚大。•张介宾在《景岳全书·脉神章》中，对于各种脉象之主病、脉症之从舍等，多有发挥，分析精辟，议论发人深思。•清代医家对脉学的研究又深入一步。•李延呈的《脉诀汇辨》以浮沉迟数虚实六脉为纲，还主张辨析相类之脉，对举相反之脉，熟悉兼至之脉，明察正常之脉，了解四时变脉，确认真藏之脉，明确提出脉诊之关键所在。•周学霆则于《三指禅》中，以缓脉为平脉，其余脉为病脉，较之过去医家将缓脉既列为平脉，又视为病脉，有其独到之处；他还用对比的方法•鉴别各种脉象，结合脉症论病用药，切合临床实用。•周学海综合自《内经》、《难经》以来的诸家脉学著作，撰《重订诊家直诀》等脉学专著四种，对切脉方法、脉象、主病等阐述甚详，并提出以位、数、形、势、微、甚、兼、独八项作为辨脉纲领。古代医书中，论脉最详者，当推此书。(2)按诊：•肇端于《内经》，发挥在仲景，此后医家对此论述较少。•清代程钟龄、周学海、王孟英、张璐玉等医家都很重视。•俞根初在通俗伤寒论》中，单列按胸腹一节，提出“欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹，名曰腹诊”，内容有按胸膈胁肋、按虚里、按腹、按脐间动气等。•何廉臣则明确认为诊胸腹较切太豁、趺阳脉更为可靠，足证当时医家对按诊之重视。四诊的综合研究•明代张三锡《医学六要》之一的《四诊法》，内容虽偏重于切脉，但也详述了五官、色脉、听诊、问病、辨舌等诊察方法。•清代吴谦等编撰的《医宗金鉴·四诊心法要诀》首列十二经脉歌，接着依次对四诊心法撮要、辨阴证阳证要诀、脉诊、望色、察面五官唇齿、辨舌、闻声及问诊等分别予以论述，并介绍八脉要诀，小儿诸诊歌及奇经八脉图歌等，多以韵语加注的形式阐述。四诊的综合研究•清代林之翰的《四诊抉微》以内经》色脉并重为依据，选取古今有关四诊论述编纂而成。望诊详论神气、形色、颜面、五官、苗窍、齿、项、爪甲等各种形色变化，并附小儿指纹的特殊观察方法。•闻诊中指出听声审音，可察盛衰存亡，并可征中外情志之感。强调问诊为审查病机之关键。四诊的综合研究•诊脉部分详于脉理，并结合诊断介绍治法。该书盛赞张介宾的“十问篇’’详略得中、纲举目张，推崇李时珍的《濒湖脉学》为脉书之翘楚。此外，陈修园的《医学实在易·四诊易知》，论述四诊简明扼要，可为后学程式。四诊的综合研究•清代还出现了一些望诊专著，如汪宏的《望诊遵经)，搜集历代有关望诊资料，从眼睑、口舌、唇、齿、须、发、腹、背、手、足等部位的形容、色泽和汗、血、便、溺的稀稠有无等，通过分析比较，以辨别病证的表里、虚实、寒热、阴阳，并预计其顺逆安危，内容精要而实用。又如周学海的《形色外诊简摩》，内容亦很丰富，足资临床参考。辨证•明清医家承袭前人经验，诊病辨证更为深入。《景岳全书·传忠录》首先讨论阴阳与六变，他说：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”明确地肯定了八纲辨证的重大作用。•喻昌在《寓意草》中提倡的先议病后议药，其实质就是在全面诊察的基础上辨证论治。四诊的综合研究•清代陈士铎的《辨证录》分叙伤寒、中寒、中风等病126门，七百余证，其辨证着重于症状的鉴别分析。•清代程国彭的《医学心悟》提出，疾病诊断错误，最重要的原因是切脉不真，浮沉迟数辨析不清；同时，认为诊病有其总要，即寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字而已。•在杂病的辨证方面•沈金鳌的《杂病源流犀烛》以脏腑疾病为纲，旁及奇经、外感、内伤、外科诸门，每种疾病均列源流、脉法、症状、方药等内容，博采诸家之说。•叶天士的《临证指南医案》于每类疾病后，均有对此病的症状、病因、病机、用药的分析，法度严谨，能启迪后学。•脏腑辨证与病因辨证在这一时期也进一步深化：•林巩琴、王旭高等对肝病的论述•王清任、唐容川对血证的辨证•叶天士对脾胃病的辨证•石寿棠对燥、湿二气的辨证等。四诊的综合研究•明清致力于《伤寒论》六经辨证研究的医家众多，各有精辟见解。如清代柯琴所撰《伤寒来苏集》以证为主，将《伤寒论》原文归类阐释，并主张“仲景之六经为百病立法”。四诊的综合研究•伤寒与温病的辨治长期混淆不清，•元末明初王安道的《医经溯洄集》对二者作了原则上的区分•杨栗山在《寒温条辨》中针对伤寒与温病在病因、症状、治疗方面的差异作了较详细的说明。四诊的综合研究•吴又可的《温疫论》•戴天章的《广瘟疫论》•余霖的《疫疹一得》•阐述了疫疠，即急性传染病的的辨证，指出它们与一般外感病的区别。四诊的综合研究•清代医家在辨证方面的最大成就，在于创造了外感温病的卫气营血辨证和三焦辨证纲领。•叶天士的《外感温热篇》创立了卫气营血的辨证方法，并重视