妇产科腹腔镜手术

妇科腹腔镜手术腹腔镜发展史1901年GeorgKelling在狗腹腔注气后用膀胱镜检查其内脏20世纪70年代冷光源与玻璃纤维内镜的发明腹腔镜在欧洲北美发展20世纪70年代德国Semm发明人工气腹监护装置--自动气腹机的问世1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会1984年美国先后开了13次腹腔镜会议51个国家参加（会员4000多人）20世纪80年代Semm创造了许多更新的手术器械与设备及技术妇科腹腔镜手术的发展•20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜•1979年以来美国腹腔镜协会主席带领其小组10多次来我国，先后在国内多个大城市讲学及表演手术，促进了腹腔镜在中国的发展•1988年Reich第一例腹腔镜下全子宫切除术--妇科腹腔镜手术的里程碑20世纪90年代前以诊断为主20世纪90年代后镜下手术阶段•70%妇科剖腹手术被腹腔镜手术所替代腹腔镜的临床应用预言：“没有腹腔镜下不能做的手术!”CO2气腹系统手术设备与器械腹腔镜图象显示与存储系统摄像头与数模转换器显示器冷光源腹腔镜零度镜30度镜抓钳弯形分离钳定钩取石钳弯形剪施夹器单极电凝双极电凝无损伤钳有齿抓钳穿刺针活体组织钳腹腔镜手术与传统手术的区别及特点入路方法CO2气腹组织损伤程度微小组织损伤的减少无“开腹术”，腹壁损伤微小避免手、金属牵引器、纱布堵塞的较大损伤心脏、肺部功能障碍显著减少胃肠功能恢复早：5.5ｈ对46.5h腹腔镜手术特点需借助特制设备通过显示器的二维图像手术通过加长的器械进行操做手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验创伤小、恢复快、美观、患者易接受腹腔镜手术与传统手术共同点腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的认识是一致的。同样切除、修复、矫正病变器官和组织。两者疗效相同。传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的手术原则、解剖过程是相同的。微创手术微小危险妇科腹腔镜的适应证与并发症适应证腹腔镜诊断术—在妇科急腹症中的应用附件手术子宫肌瘤手术子宫切除手术子宫内膜异位症手术盆腔炎及盆腔痛手术妇科恶性肿瘤盆底功能障碍手术其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等并发症文献报道诊断性腹腔镜的并发症发病率为0.19%~0.27%，腹腔镜手术的并发症发病率为1.6%~3.0%并发症总的趋势—手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下降，而绝对数增加，并发症种类增加•有临床意义的并发症增加，多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中•应该对每种手术和每位医生进行个体评价麻醉意外较少见（一）与麻醉相关并发症•误吸腹腔压力↑膈肌压力↑腹膜牵拉→迷走神经反射↑→心动过缓等心律失常全麻气腹胃扩张•术后呕吐•低氧血症相对少见肺栓塞、CO2栓塞、误吸、支气管痉挛、气道移位以及麻醉机工作异常（二）与腹壁穿刺有关的并发症腹痛•皮下淤血•损伤腹膜后大血管•损伤腹壁动脉•损伤脏器膀胱损伤肠管损伤•腹璧腹膜穿刺口损伤过大穿刺口疝致死性出血均与套管穿刺针穿刺有关（三）与CO2有关的并发症•气肿腹膜外气肿大网膜气肿纵膈气肿喉头气肿•气管导管误入支气管插管•肩痛二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致皮下气肿•气胸多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关•胃液返流清醒病人常有胃肠不适的感觉全麻病人则有吸入性肺炎之虑•高碳酸血症严重的慢性阻塞性肺病者气体弥散障碍者需增加气腹充气压力以保证足够手术视野者继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者•最严重者可导致心功能衰竭（四）使用手术能源不当损伤空腔脏器电灼伤空腔脏器的危险性膀胱损伤输尿管损伤肠管损伤胃损伤•腹腔镜手术可以使用各种能源但是没有绝对安全的能源•电凝不全结扎不紧术后出血术中残端出血—组织坏死-穿孔-感染（功能障碍）-中毒休克-致死•盆腔感染（六）标本在腹腔内丢失（五）感染•穿刺口不愈合•尿路感染•手术部位感染二．妇科腹腔镜手术常见并发症•腓神经损伤不适当的体位压迫神经或神经过度伸展如膀胱截石位（一）妇科手术体位相关并发症--神经损伤•臂丛神经损伤上肢外展大于90度时间过长肩托放置不当术者和第一助手斜靠患者外展胳膊•尺神经麻痹不正确地弯曲手臂特别是在上肢处于外旋转状态时•腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是0.57%（二）盆腔脏器血管损伤•最常见！是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因•常见以术中出血为主如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以上表明手术出血较多。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术国外报道手术中出血发生率在0.3~1.4%之间•膀胱损伤如破口不大：可置保留尿管，促使自行愈合如为机械伤：术中常立即发生漏尿，需要缝合•泌尿系统损伤的几率大于其他学科。多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术（三）泌尿系统损伤输尿管损伤由于输尿管与骨盆漏斗韧带及子宫动脉较为接近,在分离盆底粘连时要特别小心避开邻近的输尿管•输尿管烧灼伤常在术后5～10d出现腰痛，发热，漏尿症状，视病情插入输尿管导管保守治疗或开腹作修补手术（四）肠管损伤损伤性并发症随腹腔镜手术难度和范围增加而增多•可能机械伤或烧灼伤如情况轻--可严密观察，保守处理如有明显损伤者--应立即修补缝合或作部分肠切除术如为气腹针损伤可观察--套管针损伤则将针留原位作肠修补•电损伤明显多于经腹手术•肠管损伤是继泌尿系统损伤的第二个容易损伤的脏器•最严重的损伤是医生误操作及忽视了•电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊断的患者预后差三．腹腔镜手术少罕见并发症（一）气体栓塞•高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致•往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血•出现气栓必须具备两大条件①有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中②有较高的二氧化碳压力•一旦诊断为空气栓塞，应采取以下措施•静脉空气栓塞可引起心律失常、组织缺氧、高碳酸血症、BP↓甚至心血管功能衰竭听诊闻及水轮音呼气末PC02↓和SO2↓也提示空气栓塞③采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出①立即停止气体注入撤掉气腹②寻找空气栓塞的原因查找破裂的静脉（二）肺水肿呼吸道梗阻后肺水肿(POPE)又称间质负压性肺水肿•病因•病理液体从肺毛细血管漏入肺间质间质水肿到肺水肿的过程肺泡间质的负压↑肺毛细血管内的液体向肺间质转移间质液体增多①上呼吸道梗阻患者用力吸气对抗梗阻胸腔负压增加}肺水肿③低氧还可以弓l起酸中毒②低氧缺氧刺激儿茶酚胺大量释放体循环血管收缩低氧性心肌收缩力下降低氧性肺血管收缩肺毛细血管静水压增加体循环血流向肺循环转移{左心室后负荷增加功能下降肺水肿进一步增加肺血流红细胞蛋白漏出肺毛细血管内皮损伤通透性增加④机械性负压的直接作用肺水肿损伤肺泡膜和毛细血管内皮血管内液体渗出•表现•辅助检查肺部可闻大量湿哕音躁动呼吸急促困难咯粉红色泡沫痰低氧血症SpO2↓BP↑HR↑•有时也可以是单侧的肺水肿表现②胸部X线显示增宽的血管影双侧的肺泡和间质浸润征①动脉血气分析PO2↓,SO2↓④根据患者的情况进行处理•POPE是自限性的其临床症状及x线表现通常在12-24h缓解或消失通常不需要特殊的药物治疗•治疗①充分给氧以面罩加压给氧②气管插管如缺氧不改善可考虑气管插管③机械通气采用呼气末正压(PEEP)模式维持循环的稳定•此并发症较罕见但一旦发生十分危险（三）心肌缺氧，心搏骤停•请有关科室协同抢救•应停止麻醉•保持呼吸道通畅•加压输氧•排空气腹•自体外或开胸作心脏按摩•心内注射肾上腺素腹腔镜手术并发症的预防策略（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。（二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零（三）重视基础操作，完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺少经验所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力（四）不盲目扩大手术范围，手术适应证应该根据医生的手术经验来选择。谨慎进行超出手术者经验的困难手术。（五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能源！（六）重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。（七）腹腔镜手术中出现不明原因出血、血液动力学改变、心博呼吸鄹停等致死性并发症，立即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协助救治，避免死亡发生一般而言,并发症的发生与手术者的经验有关。但技术熟练者由于其做困难手术的机会较多,也不能杜绝并发症的发生。要减少并发症,除注意内镜手术的基础操作及手术医师的分级培训外,还要重视适应证的选择。腹腔镜技术基本操作——穿刺观察孔脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱，血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。穿刺点的选择操作孔第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位第3操作孔为右侧麦氏点处第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于8—9cm。必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。穿刺点的选择穿刺的分类Trocar直接插入法即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。直视Trocar穿刺法即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。穿刺的分类闭合式：进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式，临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。开放式即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。穿刺的要领及技巧握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防止穿入过深。——浅入即止。即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽。正确掌握穿刺的三个“度”。中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即止。穿刺的要领及技巧穿刺原则总结：保持气腹针和Trocar的锋利，保护针芯工作完好。不论是气腹针穿刺方法还是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛增大腹壁与腹膜后距离禁忌使用暴力无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90°，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45°，对着盆腔，慢慢地进去腹腔直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。保证足够的腹内压（妇科手术常设定腹腔内压力为12-15mmHg）镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血管，避免损伤腹壁血管。——缝合腹腔镜技术基本操作学习缝合的意义缝合术是先进腹腔镜手术的一个基本技术。一