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第一手术室王谊爱2018.11.20手术室护理查房---腹腔镜下全子宫切除术护理查房的目的了解子宫肌瘤疾病的相关知识熟悉腹腔镜全子宫切除术的手术适应症、手术体位、手术期间的注意事项掌握手术配合及护理学习内容病史介绍解剖诊断、治疗手术步骤及手术配合护理诊断及护理措施病因、病理分型病例介绍基本资料姓名：赵宗兰，性别：女，年龄：47岁，床号：47，住院号：18061205，入主诉：发现子宫肌瘤三年余，经期延长伴量多半年余现病史患者约三年前体检发现子宫肌瘤，一直随访，半年前出现经期延长，量多伴血块，因阴道流血量多，于我院行诊刮术，诊刮病理示：增生期腺体，间质疏松。现要求手术治疗入我院，拟：子宫异常出血、子宫肌瘤、继发性贫血收治我院。辅助检查血液检查：血常规、凝血功能、生化检查、肝肾功能均正常。乙肝全套全阴性；HIV阴性；梅毒螺旋体抗体阴性。白带常规：正常。诊刮病理示：增生期腺体，间质疏松。医院盆腔彩超示：多发性子宫肌瘤、右侧附件区囊性回声。经过完善的术前准备，于2018-11-1314:40在全麻下行腹腔镜下全子宫切除术，18:35术毕安返病房。病例介绍诊断依据：主诉盆腔彩超妇科检查治疗方案：腹腔镜全子宫切除术解剖图片（一）生理功能：周期性形成月经；孕育胎儿。（二）解剖结构：子宫位于盆腔中央，呈前倾前屈位，前与膀胱、后与直肠为邻。成人子宫长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm，重约50g，容量约5ml。（三）组织结构：子宫壁由浆膜层（外）、肌层（中）、粘膜层（内）构成。子宫的解剖位置正常成年未孕女子子宫呈管形状的倒置扁梨形，前面扁平，后面稍凸出，分三部分。子宫上部较宽，其上端隆突部分，称子宫底。子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫的下部较窄，呈圆柱状，称子宫颈。子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分，称子宫峡部。是解剖学内口（是进行剖宫产的手术部位）。子宫峡部前边是宫颈膀胱韧带后边是子宫骶骨韧带两边有主韧带、圆韧带阔韧带是飘逸的“幔帐”输卵管是夫人的“发辫”卵巢是发上的“鲜花”两朵8子宫韧带1.子宫圆韧带（维持子宫前倾位）起自子宫角，在阔韧带前叶覆盖下弯向盆侧壁前行。经深环入腹股沟管，出浅环附着于大阴唇皮下。2.子宫阔韧带（可限制向侧方移动）位于子宫两侧，为呈冠状位的双层腹膜皱襞。上缘游离，包裹输卵管，其外侧端移行于卵巢悬韧带3.子宫主韧带（防止子宫下垂）连于子宫颈与盆侧壁之间，呈扇形。4.子宫底韧带（维持子宫前屈位）起自子宫颈后面，向后成弓形绕过直肠外侧，附着于骶骨前面。病因病理及分型子宫肌瘤按与子宫肌壁的关系分为：1、肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌层内。2、浆膜下肌瘤：肌瘤向浆膜面生长，仅内粘膜层覆盖，突出于腹腔。3、粘膜下肌瘤：肌瘤向粘膜面生长，仅由粘膜层覆盖，突出于子宫腔，有时可形成蒂伸向宫颈阴道或外阴。4.子宫颈肌瘤：较少见，因生长部位低多有压迫症状。病因病理及分型【病因】确切病因尚不清楚雌激素长期刺激外在环境有害因素饮食结构11病因病理及分型07020105子宫肌瘤分类比例肌壁间肌瘤60-70%浆膜下肌瘤20%粘膜下肌瘤10-15%子宫颈肌瘤5%子宫体部肌瘤95%子宫颈部肌瘤5%临床表现月经改变贫血腹部肿块腹痛、腰酸、下腹坠胀压迫症状白带增多不孕、流产诊断育龄妇女育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史。查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤B型超声检查：常用腹腔镜和宫腔镜检查治疗保守治疗、手术治疗和微创治疗三种。保守治疗主要包括期待疗法与药物治疗。（一）保守治疗：子宫肌瘤保守治疗必须符合以下条件：一是肿瘤不超过6周妊娠大小；二是已绝经且无症状；三是近绝经能用非手术治疗减少出血量者；四是不能耐受手术者。经腹手术经阴道手术腹腔镜手术宫腔镜子宫肌瘤剜除术子宫切除术（全子宫和子宫次全切除术）手术治疗方法优势创伤小、恢复快、美观、术后合并症较低视野更加清晰无“开腹术”，腹壁损伤微小心脏、肺部功能障碍显著减少胃肠功能恢复早术后更快地恢复正常生活。适应症1.子宫肌瘤，子宫小于孕4个月。2.子宫肌腺瘤、肌腺症。3.子宫内膜增生过长。4.子宫脱垂。禁忌症1.全身性疾病所致手术禁忌证，严重的凝血功能异常、心血管疾病、肺功能不全。2.弥漫性腹膜炎、过度肥胖。3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝。4.子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。5.因有手术史，腹壁、腹腔广泛的瘢痕或粘连。•目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为：腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。•腹腔镜全子宫切除术（totallaparoscopichysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。腹腔镜子宫全切常见手术方式•腹腔镜次全子宫切除术（laparoscopicsubtotalorsupracervicalhysterectomy，LSH）是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。•腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopicintrafascialhysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。腹腔镜子宫全切常见手术方式术前诊断:1.子宫异常出血2.子宫内膜增生3.贫血4.右卵巢囊肿拟行手术名称：腹腔镜辅助下全子宫+双侧输卵管切除术+右附件切除术麻醉方式：全身麻醉手术体位：患者取头低脚高截石位腹腔镜全子宫切除术：腹式全子宫切除术手术步骤及手术配合器械护士手术用物准备：器械：腹单、台布、手术衣、LC包、妇科腹腔镜器械、超声刀、宫腔镜补充器械、举宫杯。一次性物品：手套若干、纱布若干、吸引管1个、11号刀片、Y冲洗管、1-0可吸收线、敷贴、无菌保护套等器械护士提前15分钟上台，与巡回护士共同清点台上所有纱布、缝针、刀片数目检查腔镜器械的功能与完整性。杯状举宫器举宫杯的正确位置巡回护士物品准备：体架：截石位用物，肩托.设备准备：腹腔镜机器、超声刀主机.常规用物：无影灯、吸引器装置等.确保功能良好.手术步骤及手术配合平卧位膀胱截石位头低脚高位头高脚低位手术体位正确摆放•在全麻前请患者主动配合将双腿置于腿架上，询问患者大腿内侧及膝关节是否舒适。•患者取截石位，腿架与手术床平行。•双侧肩部放置肩托。巡回护士配合患者入室后，认真查对病人信息。全麻成功，脚踏放于患者左侧。显示器放于手术台右后方，略倾斜，利于主刀及助手观看。双手用双层包手布固定在手术床两侧。注意无菌操作。手术范围广，手术器械台分经腹部用与经阴道（取子宫标本用）用两个器械台，要严禁将经阴道用的器械再拿到腹部手术中用，另阴道与脐部消毒要彻底。注意贵重仪器的保养，要妥善固定，避免各种贵重仪器掉落，术中要注意超声刀与双极的保养。手术步骤及手术配合1.手术结束，巡回护士负责解除机器设备的各种连接装置并放置到指定的位置2.麻醉清醒前，应注意适当约束患者防止患者出现躁动时坠床或受伤3.注意给患者保暖。4.各种管道表示准确无扭转或打折，护理文件书写无误签全名5.安全转运。麻醉清醒、生命体征稳定的患者，有麻醉医生、手术室巡回护士一起护送妥善将患者安置在病床上6.，保护各种管道通畅，带齐患者资料、病例、药品、血液制品，与当班护士做好交接班工作。7.按照手术间的规范要求，还原手术间固定用物，消毒手术间备用巡回护士的术后护理1.评估手术方式及术前准备质量2.手术间环境评估3.手术体位和术中压疮的评估4.潜在问题的评估实验室检查阳性结果、手术患者错误、手术中出血、术后感染5.生命体征的评估护理诊断1.体温改变的危险：与术中低体温有关2.有肌肉、神经、血管损伤及皮肤完整性受损的危险与营养、手术、麻醉、体重、体位、时间等有关3.有压疮的危险4.生命体征异常与手术麻醉有关护理评估（巡回护士豆巧莲）腹部切口位置：手术体位：膀胱截石位+头低臀高位常规3-4个切口1.脐缘2.右侧麦氏点处及左侧相对应点3.右肋缘下3㎝处手术步骤手术步骤手术步骤手术配合1.全麻及体位全麻后取改良膀胱截石位2.放置举宫杯常规消毒铺巾，留置尿管。窥阴器扩张阴道，暴露宫颈，钳夹宫颈，根据宫颈的大小，选择并正确安放型号适当的举宫杯，使腔镜内操作杆达到宫底部3.选择穿刺点取脐与剑突的中点1cm切口，穿入气腹针，检查提示进腹腔，充气13mmhg，流量为12/min，穿入套管，放镜头，取头低足高位，再于双侧侧中下腹再切4个0.5cm切口，放置操作器械，举起子宫，探查子宫及附附件4.离断附件切断双侧圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带，附件切除者直接凝、切双侧骨盆漏斗韧带，切断卵巢来源的子宫血供5.分离膀胱宫颈间隙用弯钳顺着同一方向剪开并提起膀胱腹膜反褶，切断宫颈间隙组织，推膀胱至宫颈外口一下1cm左右；用剪刀分离并剪开阔韧带前后叶，游离宫旁疏松组织，暴露双侧子宫上行支，直接在子宫峡部与宫角中间处钳夹子宫血管上行支并电凝切断手术步骤手术步骤手术配合6.离断骶、主韧带紧靠宫颈切断子宫骶骨韧带，同法处理主韧带7.离断阴道宆隆用超声刀沿阴道宆隆部环形切断阴道壁，取出举宫器，经阴道取出子宫。如子宫过大，用粉碎器小化子宫后再取出。用自制球形手套（手套内塞2块纱布，并将手套开口处扎紧）放入阴道内防止腹腔内气体泄漏8.缝合阴道残端腹腔镜下用1﹣0针可吸收线，锁扣式连续缝合阴道残端（此手术经阴道缝合）9.检查盆腔0.9%生理盐水冲洗盆腔，创面彻底止血，检查输尿管有蠕动且无扩张，用止血纱覆盖创面10.缝合切口取出阴道橡胶手套，排空腹腔内的CO2，撤出内镜器械，4#线缝合切口，贴好敷贴手术步骤及手术配合手术步骤手术配合1.消毒会阴部、阴道及腹部皮肤递卵圆钳夹持0.5％碘伏纱布消毒会阴部、阴道。更换碘伏消毒腹部2.铺无菌手术巾臀下垫无菌大单，双下肢分别铺盖双层大单，腹部铺无菌巾及无菌大单3.经尿道留置16号导尿管递10ｍｌ生理盐水充盈气囊，接引流袋并固定4.准备腹腔镜器械连接、检查、调节腹腔镜摄像系统，二氧化碳气腹系统，吸引器及电外科设备5.置入窥阴器撑开阴道，暴露宫颈，消毒宫颈后置入宫颈探条探测子宫大小深度，置入举宫杯递窥阴器牵开显露，宫颈钳提夹，碘伏消毒，递宫颈探条、举宫杯6.消毒，布巾钳夹脐轮两侧皮肤，在脐轮下弧形做第一切口约10㎜递酒精棉球消毒皮肤，巾钳2把，11号刀片切开，纱布2块7.建立人工气腹，气腹针呈80°插入腹腔内，注入ＣＯ2气体递气腹针插入，连接并注入ＣＯ2气体输入管，手术床调整为头低臀高位，气腹机压力13—14㎜Hg8.退出气腹针，穿刺套管呈80°进入有突破感时将针芯拔出，放置腹腔镜镜头进行观察取回气腹针，递穿刺套管插入，取回布巾钳，递腹腔镜镜头，连接光源进行观察手术步骤手术配合9.在内镜监视下做第2.3个切口，置入穿刺套管，做相应器械操作通道10.以此用超声刀切断圆韧带、输卵管峡段和卵巢固有韧带及阔韧带递11号刀片。两个5㎜穿刺套管递超声刀或双极、电钩；切开、止血手术步骤及手术配合手速步骤及手术配合13.在内镜下检查盆腔内有无脏器损伤或出血。温盐水冲洗并吸净腹腔血块和冲洗液，缝合盆腹膜，放置引流管协助术者更换手套，递腹腔镜，抓钳协助检查，递生理盐水冲洗，持针器2-0可吸收线缝合，递引流管14.退出腹腔镜及手术器械，放出腹腔内二氧化碳气体，退出穿刺套管。清点手术器械和物品数目。取回腹腔镜，手术器械及穿刺套管15.缝合切口，覆盖切口递有齿镊夹持碘伏纱布消毒皮肤，递持针器、角针3-0丝线缝合皮肤，敷料贴覆盖切口手速步骤及手术配合1.有感染的危险与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关2.术中标本遗失的危险3.术中异物残留的的危险与手术前物品请点、手术中物品添加计数、手术医生操作有关4.有针刺伤的危险5.有手术错误的危险6.疼痛1.手术器械设备的评估2.无