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卫生许可证申请书申请单位地址填表日期阎良区卫生局制受理编号：阎卫公申（）第号受理日期：年月日申请单位经济性质单位地址法定代表人单位负责人电话（传真）职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积（m2）竣工验收认可书号原卫生许可证号联系人电话邮编申请许可项目：申报材料及保密要求1、经营场所平面图。2、卫生许可证申请书。3、法人身份证复印件。4、从业人员健康证复印件。5、各项卫生制度。6、卫生检查记录本。7、卫生知识培训记录本。8、消毒记录本。9、卫生监测报告单。10、卫生许可证复印件。11、房屋所有权或租赁证明。12、企业名称预先核准通知单。基本卫生设施一、宾馆、招待所消毒设施：消毒柜紫外线消毒灯数量1、专用消毒间：有无面积消毒间内消毒设施是否健全？健全不健全布草间有无2、保洁设施：保洁柜数量二、美容、美发1、皮肤病专用工具盒（箱）：有无2、消毒设施：消毒柜紫外线消毒灯数量3、保洁设施：保洁柜数量4、机构通风、排气设施：中央空调排气扇数量5、美容工具消毒设施有无三、沐浴场所、游泳场（馆）1、专用消毒间：有无面积消毒间内消毒设施是否健全？健全不健全2、保洁设施：保洁柜数量3、禁浴标志：有无四、歌舞厅、茶座、酒吧、咖啡厅1、专用消毒间：有无面积消毒间内消毒设施是否健全？健全不健全2、消毒柜：有无紫外线消毒灯：有无数量3、保洁柜：有无数量4、机构能风：排气设施、中央空调排气扇防鼠铁皮防蝇纱窗纱门风帘其它五、餐厅1、三防设施：配备纱门、纱窗或塑料门帘2、机械通风：排气设施中央空调排气扇3、废弃物存放预设置空闲的废弃物存放容器4、从业人员更衣室（场所）洗手消毒设施有无5、卫生间：厕所为水冲式或外设洗手设施有无六、商场、书店、超市、体育馆1、机械通风：排气设施、中央空调排气扇2、卫生间、厕所为水冲式洗手设施上级主管部门意见（公章）年月日收到申请书日期年月日卫生监督人员经办监督员意见卫生监督人员年月日卫生监督机构审批许可项目（公章）年月日发证日期及编号年月日编号：阎卫公证字（）第号有效期限：年月日至年月日备注：经营场所基本卫生设施一、旅店业：□床位□□□张，床上用品□□套/床，床上用品周转保洁橱□□个，卫生间清扫工具□□套，防蝇防蟑螂设备有□无□，客房卫生间有□无□□□间，每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆是□否□，公共浴室有□无□，专用消毒间□□个，消毒方式热量法□臭氧法□84消毒□，其它□，消毒容器有□无□，专职消毒员有□无□，消毒纪录有□无□，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是□否□。二、文化娱乐场所：□禁烟标志有□无□，通风设施有□无□，水具消毒设施有□无□，垃圾桶有□无□，□□个，卫生间有□无□，坐便器有□无□，蹲式□，坐式□。三、美容美发厅：□理发工具消毒设施热量法□臭氧法□84消毒□其它□，毛巾□□□条，毛巾保洁橱有□无□，换气设施有□无□，工作人员口罩有□无□，工作服有□无□□□套，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是□否□。四、商店：□禁烟标志有□无□，通风设施有□无□，卫生间有□无□，商品排列、分类是否明确有□无□，垃圾桶有□无□，仓库防鼠设施有□无□。五、公共场所（足浴场所）：□消毒间有□无□，用品及用具消毒方法热量法□臭氧法□84消毒□其它□，禁浴标志有□无□，通风设施有□无□，垃圾桶有□无□，卫生间有□无□。六、游泳场所：□循环净水消毒设施有□无□，水质自检登记和消毒纪录有□无□，更衣室和淋浴室卫生状况良□一般□差□，池深□□□厘米，（皮肤病人）禁游标志有□无□，是否出租游泳衣裤有□无□，拖鞋消毒设施有□无□。七、其他行业：□说明：在相应的场所设施“□”内划“√”或填写。