DIC的诊断及治疗

弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC急诊医学科定义弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是由多种原因引起的一种临床综合症。致病因素激活凝血系统及纤溶系统，导致全身微血栓形成、凝血因子消耗及继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭。病因感染性疾病占31-43%，细菌/病毒/立克次体/原虫/螺旋体/真菌等恶性肿瘤占24-34%，白血病/淋巴瘤/恶组/癌播散等病理产科占4-12%，羊水栓塞/感染性流产/死胎滞留/重症妊娠中毒症/子宫破裂/胎盘早剥等手术及创伤占1-5%，大手术/体外循环/骨折/烧伤/蛇咬伤等病因医源性疾病：药物/肿瘤放化疗/溶血性输血反应等全身系统疾病：恶性高血压/肺心病/ARDS/坏死性胰腺炎/重症肝炎/急进性肾炎/酮症酸中毒/SLE/溶贫/GVHD等诱因下列因素可促进或加重DIC的发生、发展：单核-巨噬细胞系统受抑制：重症肝炎、大剂量使用糖皮质激素抗凝、纤溶系统活性降低高凝状态:妊娠、肾病综合症可使DIC“启动阀”下降的因素：缺氧、酸中毒、脱水、休克等发病机制组织损伤TF入血，激活外源性凝血途径血管内皮损伤启动内源性凝血途径血小板活化多部位促进凝血反应纤溶酶激活致凝血纤溶进一步失调任何一种因素，只要激活凝血系统，使血液处于高凝状态，就有可能发生DIC。三、发病机制示意图血液高凝状态广泛血管内凝血消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血机制障碍出血倾向PLT粘附聚集PLT减少消耗继发性纤亢进Fib降解FDP↑低纤维蛋白质血症血液低凝状态抗凝作用促凝物质入血或其它因素临床表现除原发病的临床表现外，主要出现：出血倾向80-90%特点：自发性、多发性出血，表浅出血多见，亦可为内脏出血，颅内出血为致死病因休克及微循环衰竭42-83%特点：起病突然，病因不明（微循环栓塞致回心血量减少，因Ⅶ的激活使血液中组织胺、缓激肽增多，引起血管扩张而使血压下降），严重程度与出血症状不相称；脏器功能障碍；抗休克效果不佳临床表现微血栓形成与脏器栓塞20-70%可出现于机体各器官（肾、肾上腺、肺、胃肠道、肝、脑、胰、心、肠系膜等），症状取决于受累器官与程度微血管内溶血10－20%临床表现为：黄疸、腰痛、酱油色尿、少尿、无尿等；血色素进行性下降；血片可见较多量红细胞碎片、三角形、盔形红细胞。DIC的特殊体征出血点紫癜血泡周围性紫癜爆发性坏疽外科伤口出血外伤伤口出血经脉穿刺部位出血动脉渗血皮下血肿实验室检查1、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子↓）1）PLT↓反映：⑴细菌毒素、致病物直接破坏；⑵血栓消耗。2）PT延长反映：凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子含量减少，亦可纤维蛋白原减少。3）Fib↓反映：肝功能减退，血栓形成消耗4）ATIII含量及活性↓5）血浆因子VIII:C活性↓实验室检查2、继发性纤维蛋白溶解亢1）纤溶酶原含量及活性↓反映：纤溶消耗2）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显↑反映：纤溶亢进3）3P实验+反映：血中存在纤维蛋白单体，早期（＋），后期（-）4）优球蛋白溶解试验（ELT）↓反映：纤维蛋白原、纤溶酶、纤溶酶激活因子增加。5）D-二聚体↑反映：纤维蛋白降解产物实验室检查3外周血涂片检查可见红细胞变形如盔甲形、多角形、带芒刺状等，红细胞碎片超过10％（正常＜0.2％）表示有血管溶血。Pre-DIC(DIC前状态)pre-DIC是指在DIC基础疾患存在的前提下,体内与凝血及纤溶过程有关的系统或血液流变学发生一系列病理变化,但尚未出现典型的DIC症状或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态,一般发生在DIC发病前7d内。其临床表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断。近年DIC及Pre-DIC的实验室检查1、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物血管性血友病因子、前列环素、组织型纤溶酶原活化素、纤溶酶原活化素抑制物-1、血栓调节蛋白、组织因子、内皮素等2、反映血小板激活分子标志物β-PLT球蛋白/PLT因子-4/PLT颗粒膜糖蛋白/凝血酶敏感蛋白等3、反映凝血纤溶微激活分子标志凝血酶原活化肽、纤维蛋白肽A/纤维蛋白肽B、可溶性纤维蛋白单体复合物、纤维蛋白降解产物-D-二聚体等4、活化的凝血纤溶因子-抑制物复合物凝血酶-抗凝血酶III复合物、纤维蛋白溶酶-a2纤维蛋白溶酶和抑制因子复合物等近年DIC及Pre-DIC的实验室检查★凝血酶调节蛋白（TM）——血管内皮细胞损伤的分子标志物，DIC时常有TM↑，伴器官衰竭或预后差者↑更明显★组织因子（TF）——TF进入血管是DIC发病的重要原因，也是DIC诊断的分子标志物之一；不能诊断DIC而TF活性阳性或抗原浓度增加者应考虑Pre-DIC★内皮素（ET-1）——内皮细胞因子，可用于估计DIC预后近年DIC及Pre-DIC的实验室检查★血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物-1（PAI-1）——内皮细胞损伤的分子标志物，用于评定DIC患者是否发生器官衰竭并判定预后★组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）——同PAI-1★血小板因子4（PF-4）/β-血小板球蛋白（β-TG）——反映血小板激活的分子标志物近年DIC及Pre-DIC的实验室检查★a颗粒膜糖蛋白（GMP-140）——特异及敏感反映血小板激活或破坏程度★凝血酶原活化肽（F1/F1+2）——凝血酶原→凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝血酶早期激活水平。Xa的直接标志及凝血酶的间接标志★纤维蛋白肽A/B（FPA/FPB）——纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白过程中最早释放的肽链片段，是凝血酶激活纤维蛋白形成的前期指标。★凝血酶-抗凝血酶III（TAT）复合——血中凝血酶检出困难，可借助TAT检测判断凝血酶形成近年DIC及Pre-DIC的实验室检查★纤维蛋白肽Bβ1-42/15-42/FPBβ1-42/FPBβ15-42——为纤溶标志，提示纤溶酶形成，FPBβ15-42↑提示纤溶亢进★D-二聚体——凝血酶最初转变Fib为纤维蛋白及激发因子XIII到绞链纤维蛋白时降解形成的产物，较FDP更具特异性，为诊断DIC有用的新方法★纤溶酶-a2纤溶酶抑制复合物（PIC）——为纤溶功能标志，早期可推测Pre-DIC，连续监测有助鉴别DIC及评估疗效DIC的分期高凝期血液凝固性高，临床上以微循环障碍及血栓形成为主要表现。此期CT、APTT缩短，纤维蛋白原正常或增高，血小板轻度减少DIC的分期消耗性低凝期血栓形成过程中消耗大量凝血因子，表现为微循环障碍与出血并存。血小板减少，PT及APTT延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性。DIC的分期继发性纤溶亢进期纤维蛋白溶解系统激活，出血加重。CT延长，纤维蛋白原严重降低，3P试验可阴性。血FDP增高。诊断标准（一）一般诊断标准1、存在易引起DIC的基础疾病2、有下列二项以上临床表现（1）多发性出血倾向；（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克（3）多发性微血管栓塞的症状、体征（4）抗凝治疗有效。诊断标准3、实验室指标异常≥3项以上异常①血小板100×109/L或进行性下降②Fib1.5g/L或进行性下降，或4g/L③3p试验阳性或FDP20mg/L，或D-二聚体升高或阳性④PT缩短或延长3s以上或呈动态变化，或APTT缩短或延长10s以上⑤疑难病例考虑现代指标检测诊断标准（二）肝病合并DIC诊断标准1.血小板50×109/L或有两项以上血小板活化产物升高2.Fib1.0g/L3.血浆因子VIII:C活性50％4.PT延长5s以上或呈动态变化5.3p试验阳性或FDP60mg/L，或D-二聚体升高或阳性诊断标准（三）白血病并发DIC诊断标准1.血小板50×109/L或血小板活化、代谢产物升高2.Fib1.8g/L3.3p试验阳性或FDP40mg/L，或D-二聚体升高或阳性诊断标准（四）基层医院DIC实验室诊断参考标准常①血小板100×109/L或进行性下降②Fib1.5g/L或进行性下降③3p试验阳性或FDP40mg/L④PT缩短或延长3s以上或呈动态变化⑤外周血破碎红细胞比例10%⑥血沉10mm/h诊断标准（五）pre-DIC诊断标准1、存在易引起DIC的基础疾病2、有下列一项以上临床表现（1）皮肤粘膜栓塞、灶性缺血坏死及溃疡形成（2）原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷、及发绀（3）不明原因的肾、肺、脑等脏器轻度或可逆性功能障碍（4）抗凝治疗有效。诊断标准3、有下列三项以上实验异常①正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3s以上②血浆血小板活化分子标记物（β-TG、PF4、TXB2、P选择素等）含量增加③凝血激活分子标记物（F1+2、TAT、FPA、SFMC等）含量增加④抗凝活性降低：AT活性降低⑤血管内皮细胞损伤分子标志物（ET-1、TM等）升高鉴别诊断肝病：凝血因子合成减少、纤溶亢进、血小板减少，易与DIC混淆。但注意合并DIC情况的存在。TTP：以血小板异常聚集、形成血小板血栓为特征，黄疸极常见且较重，凝血指标正常。原发性纤溶亢进治疗（一）治疗原发病和消除诱因1、治疗原发病治疗中的最关键措施2、消除诱因预防或阻止DIC的发生、发展治疗（二）抗凝治疗（目前治疗DIC的主要手段）1、肝素机理：加速AT-III对凝血酶的中和；中和活化的因子XIa、Xa、Ixa；促进纤溶作用；降低血粘度等。注意：抗凝作用受ATⅢ含量和活性、血小板Ⅳ因子影响，酸中毒能使之失活；对已形成的血栓不能溶解。治疗适应症①DIC早期，血液处于高凝状态，CT、PT、APTT缩短②PLT和血浆凝血因子急骤或进行性下降③明显多发性栓塞现象④顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显治疗禁忌症①严重遗传或获得性出血病②手术24h以内，或大面积创伤开放性创口未经良好止血③严重肝病，多种凝血因子合成障碍④近期有咯血的活动性肺结核、活动性溃疡、颅内出血⑤DIC后期，或以纤溶亢进为主型DIC⑥蛇虫咬伤所致DIC（不被肝素所拮抗）治疗使用方法（1）普通肝素首剂应用50-100U/KG静脉滴注，每隔6-8h半量皮下或静脉注射，以APTT等控制调整用量（1.5-2.5倍）；或10-15U/KG·h持续静脉滴注。过量时鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白可中和100U（1mg）标准肝素。治疗使用方法（2）低分子肝素优势：抗因子Xa作用更强，可持续24h（标准肝素0.68h）；用药方便，无须严格血液学监护；对AT的依赖性低，不诱发AT下降；副作用小。用法：200U/KG·d，分两次皮下注射，间隔8-12h，疗程5-8天。治疗停用肝素指征诱发DIC的原发病已控制或缓解临床上明显好转PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟出现肝素过量的症状\体征及实验室检查异常治疗2、其他抗凝药物①丹参或复方丹参注射液tid7-10d②水蛭素0.005mg/KG·h，持续静脉滴注，疗程4-8d③活化蛋白C（APC)：动物实验证实疗效，临床少数应用300-3000U/KG，静脉滴注，qd-bid治疗（三）补充血小板及凝血因子新鲜全血新鲜血浆纤维蛋白原血小板悬液治疗（四）抑制纤溶亢进治疗六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等抗纤溶药物有延长微血管血栓存在的危险，禁用于DIC过程尚在继续的病人，可选择用于纤溶后期存在纤维蛋白溶解亢进患者治疗（五）溶栓疗法脏器功能损害表现突出，经DIC治疗无好转；DIC末期，凝血及纤溶过程均无阻止，脏器功能恢复欠佳；有明显血栓栓塞的临床及实验室依据。尿激酶:首剂4000u/kg→400u/kg.ht-PA:高效特异的纤溶酶原激活剂小结DIC是一种临床综合症，许多疾病发展的共同的中间环节DIC的病理基础是由于促凝物质入血，使人体凝血与抗凝过程失衡，发生弥散性血管内纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成血栓，导致继发性凝血因子和血小板消耗以及纤溶亢进。DIC的基本