DIC的输血治疗和肝素的应用

1DIC输血治疗和肝素的应用田兆嵩何子毅2★弥散性血管内凝血（DIC）◆定义◆临床特征◆治疗原则输血治疗和肝素应用3★输血治疗一般在DIC低凝状态时应在病因治疗和抗凝治疗的基础上及时补充被消耗的血小板及凝血因子，使其恢复或接近正常的止血水平。◆全血◆库存全血超过1周则不宜用于DIC抢救；◆临床提倡成分输血治疗DIC。4◆成分血※红细胞凡因DIC出血致显著贫血，机体出现较重缺氧症状者，无论DIC病理过程是否得到控制均可输注浓缩红细胞或洗涤红细胞。5※血小板◆血小板50×109/L时应在抗凝的基础上输足够剂量的血小板。◆DIC患者输注血小板要同时应用肝素，如果血小板计数达到预期的效果可不增加肝素的用量，如果未达到预期的效果或血小板输入后迅速减少，则可将肝素用量提高到10U/（kg•h），如效果好可以重复使用。6※新鲜冰冻血浆（FFP）◆补充多种凝血因子减少的首选制剂。◆不宜用FFP扩容或在大量出血时与红细胞搭配使用。◆DIC出血过多，需侵入性操作，肝病患者凝血系统或纤溶系统受到损害时，FFP应当在控制原发病病因的基础上输入。7※冷沉淀◆含有因子Ⅷ、因子ⅩⅢ、纤维蛋白原、纤维结合蛋白及其它共同沉淀物。◆出血不止的患者和需要组织活检的患者，且实验室检测结果确定纤维蛋白原水平0.8g/L或者PT超过正常对照1.5倍，可以输入冷沉淀。8※因子Ⅷ浓缩剂（FⅧ）◆用于DIC时血浆FⅧ∶C水平降低，又无法接受输血的患者。◆国外已有重组人FⅧ制剂。9※纤维蛋白原浓缩剂（FS）◆适于低纤维蛋白原血症的DIC患者。◆若纤维蛋白原水平在输入后迅速减少，则应增加肝素的用量。◆DIC所致的急性低纤维蛋白原血症如未配合肝素治疗，则禁忌输用纤维蛋白原浓缩剂。10※凝血酶原复合物(PCCs)◆含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子◆应用凝血酶原复合物和肝素治疗，以纠正DIC的凝血缺陷，但目前已少用。11※AT-Ⅲ浓缩制剂◆肝素的抗凝作用在于能增强AT-Ⅲ的生物活性，AT-Ⅲ是DIC中较早被消耗的因子，其水平也直接影响肝素的抗凝作用；◆一般认为，AT-Ⅲ水平50%应输入AT-Ⅲ浓缩剂，一般首剂1000IU/d，以后100IU/d，连续3~4d，静脉缓慢滴注；◆输注AT-Ⅲ前后都要测定血浆AT-Ⅲ活性，要使AT-Ⅲ活性提升至＞85%，DIC治疗效果才最佳。但目前国内尚无AT-Ⅲ浓缩制剂供应。12※因子Ⅶ◆多存在于凝血酶原复合物和FFP中，目前临床多采用重组因子Ⅶa；◆对于癌症或转移瘤患者并发DIC出血时，联合rFⅦa对DIC的出血有明显的治疗效果。13※注意事项◆不能只单独考虑一种成分的输入；◆补充血小板及凝血因子一般应在肝素治疗基础上进行，否则会加重栓塞现象；原发病因能及时去除，或疾病本身是短暂自限性的，不必应用或短期应用肝素；◆大剂量输入库存全血或不相应的成分会加重患者凝血功能和血小板功能障碍，则需要更大剂量的血液，形成恶性循环。14★肝素的应用※种类◆普通肝素◆低分子量肝素（LMWH）阿地肝素（Ardeparin）达肝素钠或法安明（Dalteparin）依诺肝素或克塞（Enoxaparin）亭扎肝素（Tinzaparin）那屈肝素(Nadroparin)瑞肝素钠（Reviparin）15※普通肝素◆作用机理与AT-Ⅲ结合，增强AT-Ⅲ对丝氨酸蛋白酶的灭活作用；刺激血管内皮细胞(VEC)释放组织因子途径抑制物（TFPI），抑制组织因子（TF）途径；刺激VEC释放组织纤溶酶原激活物（t-PA），促进纤溶活性；抑制单核细胞的TNF和TF表达；抑制凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa等促凝活性；通过抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑。16※适应证◆国外学者认为：如果DIC患者持续出血或在原发病因治疗4h后仍有明显的血管内凝血征象，就有使用肝素的指征；◆国内多家单位综合意见：原发病因及时去除，或疾病本身是短暂自限性的，不必应用或短期应用肝素；需手术去除病因时，为防止促凝物质进入血流加重血管内凝血，可以短期应用肝素；在DIC高凝期可以应用肝素。明显多发性栓塞现象或多部位出血倾向，或顽固性休克常规治疗效果不明显时，也可试用肝素；17※适应证若准备应用抗纤溶药物或补充凝血因子，可先给肝素，后给纤溶抑制剂和补充凝血因子；一般说对亚急性或慢性DIC应用肝素效果较好。若为急性DIC特别伴有血管破损或新鲜大面积创面者，使用肝素应慎重；若促凝物质已消除，凝血因子不再消耗，可不用肝素；肝素用于DIC的预防。18※禁忌证颅内或脊髓内出血；伴有血管损伤及新鲜创面，如消化性溃疡；肝病并发DIC及蛇毒DIC；DIC后期，以纤溶为主，且有多种凝血因子缺乏者。19※剂量及临床应用◆肝素的常规使用剂量为（0.5~l）mg/kg(1mg=125U)，于1h内静脉滴入，每4~6h1次，应定期测定凝血时间，以维持部分凝血活酶生成时间（APTT）在20～30min(试管法)为宜。◆肝素治疗时若不按时用药可发生DIC反跳，导致更严重的出血，加重病情，故在使用肝素时应注意临床出血症状停止并不等于DIC病理过程已消失。20※小剂量肝素治疗◆剂量从（0.05~0.50）mg/kg不等，可较长时间给药，不需实验室检测，可防止输液过量和出血的副作用。（50~120）mg/d持续24h静脉滴注。◆优点为：可皮下注射或静脉输入；可与体内AT-Ⅲ协同抗凝血作用；诱导内皮细胞释放组织因子抑制物，抑制组织因子的释放。21※超小剂量或微量肝素治疗DIC◆一般为小剂量的1/5，或用剂量为（1000～1500）U/h连续静滴，持续72h。◆理论依据是：中和1U凝血酶所需肝素1/70；肝素在体内可循环往复地发挥抗凝作用；肝素是通过AT-Ⅲ起抗凝作用；肝素抗凝活性随血小板数量减少而增加；DIC时各种凝血因子水平低下，若肝素剂量大，易致出血等并发症。22※副作用出血◆过剂量会加剧出血；◆静脉内缓慢的注入酸化鱼精蛋白，能够在几分钟内中和肝素的抗凝血酶的作用。23※疗效不佳的原因原发病未解除；脏器栓塞过重过久，造成不可逆损害；肝素用于纤溶亢进期；血浆AT-Ⅲ过低；血小板破坏释放血小板第4因子（PF4）过多，后者有中和肝素的作用；酸中毒未纠正。24※低分子量肝素优点：与普通肝素相比，LMWH具有抗凝血因子Ⅹa作用强、抗凝血因子Ⅱa作用弱、生物利用度高、血浆半衰期长、较低的出血倾向及较少的血小板减少症发生等。对APTT延长不明显，并且有促纤溶作用，抗栓作用强。在防治DIC中，正日趋取代普通肝素25※剂量◆低分子量肝素通常是通过肾脏清除的，如果常用达肝素钠200U/kg皮下注射，1次/1d或100U/kg，或2次/1d皮下注射治疗，且不需实验室监测；◆低肾脏的功能不全，治疗的剂量就要调整；◆实验证明要控制严重DIC的凝血因子的消耗，就需要较高的血浆低分子量肝素水平。26※副作用出血仍然是一个严重的副作用，但明显低于普通肝素。27小结1.去除病因是治疗DIC的关键。2.用血液成分进行替代比输全血好，血小板和凝血因子要足量输注。3.肝素抗凝作用依赖AT-Ⅲ，AT-Ⅲ水平低，抗凝作用有限。4.病因短期内能够去除者不必使用肝素（如产科DIC）。病因短期不能去除可用肝素，尤其是输含血浆成分时，否则会加重栓塞。5.肝素用量不宜过大，常规为0.5～1mg/Kg，q6h，亦可50～120mg/d，24h静滴。28谢谢！