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西京影像病例郭宁，第四军医大学西京医院放射科主治医师，硕士研究生，主要从事CT诊断工作。参与影像本科及研究生教学、带教，参编数部专著。在专业领域核心期刊发表多篇文章，多次参加国内学术活动。临床资料患者：程某，女性，42岁病史：右上腹胀痛7年，加重10余天。无发热，否认肝炎、结核及疟疾病史。常规实验室检查及肿瘤标记物均为阴性。当地县级医院超声提示：肝内实性占位，怀疑肝脓肿，给予抗炎治疗，无明显缓解，来我院就诊。行上腹部CT检查（平扫+增强）。平扫1平扫2增强（动脉期）增强（门脉期）增强（静脉期）结合影像表现，考虑（2）肝病变诊断为（）；脾病变诊断为（）A.肝癌B.胆管细胞癌C.淋巴瘤D.肉瘤E.转移瘤F.寄生虫感染G.血管瘤H.炎性假瘤I.肝脓肿J.结核（1）A.肝、脾为同性质肿瘤B.肝、脾为不同性质肿瘤欢迎参与投票、讨论病例小结射频消融治疗11月后复查有木有改变你最初的想法？超声造影复查实验室检查很重要病理结果第一次穿刺病理第二次穿刺病理第三次手术病理（2次穿刺）慢性肉芽肿性炎伴坏死，可见大量嗜酸性粒细胞浸润，建议进一步检查除外寄生虫感染。穿刺后行射频消融治疗。一年后肝内病灶增大、增多，行肝右后叶切除。术后病理：肝脏异物肉芽肿性炎伴嗜酸性脓肿形成，符合寄生虫感染。分析思路临床特点：患者年轻女性，症状较轻，病史较长。实验室检查：嗜酸性粒细胞比率及嗜酸性粒细胞绝对值升高有一定诊断价值。定位：肝、脾内多发低密度占位。肝、脾内病变不具有相同的影像（强化）特点，要考虑不同性质病变可能。影像学特点：平扫呈边界模糊的多发斑片状略低密度影，且中心密度较低。增强后呈不均匀性分隔样或蜂窝样强化。寄生虫感染临床特点病史：饮食习惯常有生食可能携带寄生虫的食物的病史。症状：以腹痛、腹胀为主。实验室检查：嗜酸性粒细胞升高，肿瘤标志物正常。治疗：三氯苯达唑或吡喹酮治疗有效。影像学特点大小：一般为2~6cm，可单发、多发。形态：以不规则或类圆形为主。边缘：平扫多为模糊不清，强化后清晰。密度：CT平扫：均表现为稍低密度或低密度影。（有脂肪肝背景可表现为稍高密度影）CT强化：表现为蜂窝状或分隔样强化，以门脉期强化为著。各种特征性影像学单一寄生虫感染，影像学检查具有一定的特征性，如慢性血吸虫病的肝脏“鱼鳞样网络状”“龟板样”增强，“蟹足样”钙化；肝吸虫病的“双轨征”及“条索状”高密影；肝包虫病的“囊中囊”、“水上浮莲征”和“飘带征”特征性表现；肝蛔虫病的“舷窗片”征及磁共振胰胆管成像中虫体在消化管在胆道内呈线状充盈缺损特征等。同时伴有多种寄生虫感染，因病因及病理不同可呈现多样性，影像学表现不典型。鉴别诊断结节型肝细胞肝癌常有肝炎及肝硬化背景，瘤体周围可见完整或不完整的假包膜。强化多表现为“快进快出”，瘤内多见无强化坏死区，假包膜强化，部分可出现分隔样强化，但分隔强化粗大且明显不规则。与部分肝癌鉴别有一定困难，需结合病史及AFP结果。肝内胆管细胞癌动脉期亦可见肿瘤边缘的轻度环形强化，门脉期肿瘤边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度影，呈延迟强化，部分分隔样强化表现为动脉及门脉期较明显，且有向心性趋势，边缘不规则。常伴肝叶萎缩、肿瘤末梢可见肝内胆管扩张征象。CA19-9常升高。肝血管瘤临床多无症状，平扫表现为边界欠清斑片状或类圆形低密度影，增强多为“快进慢出”的壁结节样充填性强化，延时期为等密度。肝血管肉瘤典型增强表现为动脉期周边部明显强化，形态多样，可呈环状、团片状、结节状、网织状等，中心多可见索条状、间壁样或结节状明显强化。少部分病灶动脉期仅周边部明显强化，中心无明显强化。门静脉期持续强化，强化区呈扩展趋势，可呈由外向内的“向心状”或由内向外的“离心状”，多数病灶两者兼有，但填充速度较慢，且延迟期强化不能完全填充，仍可见面积不等的低密度无强化区。淋巴瘤肝脏原发少见，多为转移性。CT增强扫描动脉期及门脉期病灶均无明显强化，实质期周边或伴病灶内分隔状轻度强化。部分肿瘤内可见肝脏固有血管，类似“血管漂浮征”。腹膜后多有肿大淋巴结。肝结核多位于肝表面，典型的CT表现是“中心粉末状钙化”。粟粒型结核平扫多表现为境界清楚的弥漫低密度灶。灶内无明显血管结构,因此增强扫描后没有强化。结节型肝结核平扫多表现为界限模糊,呈略低或等密度,增强呈明显环形强化。结核瘤型肝结核病临床十分罕见。增强动脉期肝结核瘤多无明显强化。肝腺瘤多见于生育期女性，常有长期避孕药服用史；平扫呈低密度，边缘锐利，可见包膜，肿瘤极易出血，平扫内部可见高密度;增强因富含血供动脉其强化明显，门静脉期及延迟期可见胞膜强化。肝脓肿临床常伴有高热、寒战，白细胞明显升高。细菌性肝脓肿早期表现为周边低密度液化区，中央仍见部分肝实质的影像，动脉期扫描则表现为病灶周围肝实质明显强化、规则或不规则围绕或毗邻于病灶;脓肿后期脓肿壁厚、环形强化（可呈现“单环征”“双环征”“三环征”），有房性分隔呈蜂窝状、网格状或花瓣样强化，内见气体及气液平面为特征征象。转移瘤肝脏转移癌因原发癌及病理组织类型不同，影像学表现各异。常见肝脏转移瘤表现为平扫呈低密度，边缘模糊，可见“牛眼征”或“靶征”；增强扫描环形强化，腹膜后可有淋巴结肿大。诊断转移瘤需要结合病史及查找原发灶。炎性假瘤多为单发，CT平扫一般为低密度，少数呈稍高密度，与病变处于不同时期增强有不同表现，动脉期一般强化不明显，静脉期及平衡期可表现为（1）病灶周边部分轻到中度不均匀环形强化（晕征），始终无完全填充趋势（2）花环样或葫芦样强化（3）病灶中心结节状或纤维条索状强化（分隔征）（4）中心核心样强化以及门静脉穿行病灶（挂果征）（5）三期均未强化小结诊断主要依据流行病学、临床表现、实验室检查（嗜酸性粒细胞升高）和腹部增强CT有肝脏多发片状或结节状低密度影，呈分隔样及蜂窝样强化，且强化不明显，初步诊断可考虑寄生虫感染可能，以引导临床医生进行寄生虫相关方面的检查，尽早明确诊断。思考二次穿刺后，为什么进行射频消融治疗？请批评、指正！谢谢您的参与和讨论本稿件由作者授权E诊断独家首发，转载请标明作者及来源，谢谢！医学影像交流共享