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低位直肠癌根治术手术护理冯清湄2016.06.23远离癌症•良好的生活方式；•健康饮食；•坚持体育运动；•远离癌症！主要内容概述手术相关知识手术步骤及配合配合要点健康教育一、概述直肠癌简介低位——齿状线上5cm中位——齿状线上10cm高位——齿状线上15cm直肠癌CompanyLogo直肠癌是指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，较常见，占大肠癌的60%左右。低位直肠癌所占比例高，占70%左右。发病原因与高危因素发病原因尚不清楚，但其相关高危因素逐渐被认知，如：•过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素；•缺乏适度的体力活动；•遗传；•慢性炎症等相关。肿瘤分型及扩散与转移•溃疡型（50%）；•肿块型（隆起型）；•浸润性；•直接浸润•淋巴转移•血行转移•种植转移•直肠刺激症状•肠腔狭窄症状•癌肿破溃感染症状症状频率依次为：便血80%-90%，便频60-70%，便细40%，肛门痛、里急后重20%，便秘10%。临床表现诊断•大便隐血：普查•直肠指诊：诊断直肠癌最重要方法；低位直肠癌可触及。•内镜检查：可直视取活检作病理学检查，是诊断直肠癌最有效、可靠方法。二、手术相关知识相关解剖直肠位于盆腔后部，上端平骶岬处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈与肛管相连，长度约12-15cm。•齿状线是直肠与肛管的交界线，是重要的解剖学标志，对直肠与肛管在解剖上的区别有重要的临床意义。相关解剖血供•直肠肛管供应动脉有4支•直肠上动脉•直肠下动脉•肛管动脉•骶中动脉相关解剖淋巴手术治疗进展•手术切除是主要方法。•大量病理学研究提示：只有不到3%的直肠癌远端浸润超过2厘米，这是选择手术方式的重要依据。•Miles手术用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，疗效尚待肯定。•Dixon手术J形结肠袋的使用有利于术后控便功能。•Hartmann手术•吻合器的使用•腹腔镜直肠癌根治术（T4不推荐）手术体位•改良膀胱截石位会阴组一助主刀电刀（双头）吸引器手术物品摆放示意图超声刀麻醉方式气管插管全身麻醉手术切口•下腹部正中切口手术四原则1.足够的肿瘤原发灶切除2.合理的淋巴结清扫4.保留盆腔植物神经3.合理的直肠系膜全切除术(TME)四原则四原则物品准备•敷料类：布包、大巾、剖腹单、棉垫、单包消毒棉球•器械包：方盘、大器械、肠钳•一次性无菌用物：1#、4#、7#丝线各两包，22#、11#刀片各一个，吸引器连接管一根，电刀（长短）各一副，普外套针一包，手套若干、引流管、无菌手术贴膜一块、关腹缝合线等•特殊用品：温生理盐水、温蒸馏水、凝胶体位垫、截石位架、电刀、超声刀，吻合器，闭合器。手术步骤及配合•消毒卵圆钳夹碘伏小纱球递与术者消毒（湿度适宜)•导尿递16F双腔气囊导尿管•铺巾•切口22#刀片切皮，干纱垫两块拭血，血管钳协助分离组织，电刀切凝组织、血管•探查腹腔组织剪刀分离腹膜进入腹腔，皮肤拉钩牵拉伤口，递腹腔拉钩，探查有无腹水、是否转移淋巴结，周围脏器情况，以确定手术方式手术步骤及配合•分离乙状结肠及其系膜，显露双侧输尿管腹腔拉钩暴露，湿纱垫保护肠组织，递长镊，长分离剪剪开侧腹膜，长弯钳分离、钳夹止血，准备缝扎或中弯钳带4#或7#丝线结扎，结扎肠系膜下动静脉•游离直肠后壁及直肠旁的蜂窝组织、分离前壁提拉直肠，传递长弯钳、肠钳及长剪刀，随时做好带线结扎和缝扎工作手术步骤及配合•切断双侧直肠侧韧带，结扎直肠中动、静脉，切断肠系膜下血管递长弯钳钳夹，11#刀切断、7#丝线结扎或缝扎•切断乙状结肠递长柯可钳及肠钳夹住肠管，22#刀切断，递碘伏棉球消毒残端，棉球及刀一并放入弯盘内，建立一个相对的污染区•腹腔组:缝合近端肠管，做人工肛门；结扎远端，自会阴部切口中移去递长镊，中圆针4#丝线缝合近端肠管，橡胶手套套住远端，7#丝线扎紧人工肛门腹壁造瘘1.左下腹偏外方做一皮肤椭圆形切口，同时切去一小块皮肤及腹外斜肌腱膜递组织钳夹酒精棉球消毒皮肤，递22#刀切开2.逐层切开至腹膜3.将乙状结肠自此切口拉出，固定于腹壁上(小园针1#线缝三层)凡士林纱条覆盖，48小时后开放手术步骤及配合•会阴组:再次消毒肛周皮肤，距肛门2-3CM处作一椭圆形切口切开皮肤、皮下脂肪，切断两侧提肛肌；分离、切断直肠周围的组织，将乙状结肠直肠肛门在会阴部切断拉出。•温生理盐水冲洗腹腔，电刀止血，温蒸馏水再次冲洗腹腔，于骶前腔内放置引流管，清点用物，分别缝合腹部切口和会阴切口。•清点器械，敷料，常规关腹。手术步骤及配合手术配合要点•摆放截石位，注意在腘窝处垫凝胶垫，保护腓总神经。上肢外展不超过90°。摆放体位后检查皮肤有无与金属物品接触。•术中严格执行无瘤技术操作。•手术分腹部和会阴部两个手术组进行，应设置两个无菌器械台，分别点清数目，并且不得混用。•术中添加物品时，要分清腹部、会阴部手术，并作好记录。配合要点手术结束后先将手术床腿板安置好，放下一侧下肢，1-2分钟后再放另一侧，注意观察血压变化。病人出室前要妥善固定好各个管路并做好导管标识，检查病人皮肤的完好性。术中提醒医护人员站立位置，随时提醒术者手臂勿压病人下肢。洗手护士遵从的无瘤技术•无菌台上布置“瘤区”与“相对无瘤区域”。•纱布不能清洗，尽量不用手接触带血纱布，使用后丢于台下指定位置。•开腹后大碗内尽量盛放无菌蒸馏水，以浸泡器械。•不用手直接接触标本；避免标本肿瘤细胞脱落，使用弯盘等。•关腹前加盖无菌巾，更换器械、手套。健康教育•减少红肉摄入量：每天最好用鱼和家禽代替红肉。同时要限制高脂饮食，特别是动物脂肪的摄入，应选择恰当的植物油(如橄榄油等)。•多吃淀粉类食物：每天吃各种谷类、豆类、植物类根茎等多种直肠癌的饮食，加工越少越好。限制精制糖的摄入。健康教育•食物多样化：注意食物多样化，以植物性食物为主，应占每餐的2/3以上，植物性饮食应含有新鲜的蔬菜、水果、豆类和粗粮等一系列直肠癌的饮食。•不吃烧焦的食物：烤鱼、烤肉时应避免肉汁烧焦。直接在火上烧烤的鱼、肉及熏肉只能偶尔食用。最好煮、蒸、炒食物。感谢聆听！