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动火作业安全许可证作业申请单位：编号：动火地点动火人（我已理解此许可证规定的条件并遵守）：动火内容动火方式电焊□气焊（割）□手持电动工具□其它□（选项打√）动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火等级特殊动火□一级动火□二级动火□（选项打√）分析O2H2CONH3CO2H2S部位时间取样人分析人危害识别1、作业范围内危险因素有：高温□高压□高空□高噪音□易燃□易爆□有毒□有电□有腐蚀□粉尘□设备密集□可能造成的事故有：灼烫□火灾□爆炸□中毒和窒息□高处坠落□触电□腐蚀□起重伤害□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）安全措施遵守化学品生产单位动火作业安全规范（GB30871-2014）（选项打√，可增补）□切断工艺流程□氮气置换□蒸煮置换□水洗置换□抽真空置换□蒸汽吹扫□卸压处理□盲板隔离挂标签□清理地面油渍□打开人孔盖□电源断电挂牌上锁□安装漏电保护器□配备灭火器□设置路障□避免人体接触□交叉作业防护□挂安全网□打开通排风设施□使用无火花工具□搭设脚手架□设置挡板防飞溅□地面冰、雪铲除□戴好安全带□易燃物清理□可燃、有毒气体检测□劳动防护/保护用品□通讯工具□急救措施□设置警示牌□消防器材完好□听力保护□护目镜或面部防护□机械防护罩□人员培训□检查石棉□空气呼吸器□带便携式气体检测仪□防火毡布覆盖地沟、水井□穿戴防毒面具或滤毒罐□乙炔与氧气瓶距离符合规定项目所在单位负责人及电话：项目负责人及电话：实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：安全措施编制人（我已对作业现场查认安全措施无遗漏）动火项目负责人（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）监火人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）项目所在属地主管（我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）属地审批：安环部审批：公司领导审批:动火前，岗位班长或以上人员验票签字（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）：年月日时完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：年月日时注：1、二级动火由项目所在属地主任（或副主任）审批，一级由项目所在属地主任（或副主任）签字后安环部（科）审批，特殊动火由公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、特殊动火作业和一级动火作业证有效期不超过8h，二级动火作业证有效期不超过72h，逾期重新办证，且每日动火前需进行动火分析；3、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、安全部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年。4、遵循标准（GB30871-2014）。动火作业安全点检表施工日期：年月日本单编号：工作内容施工地点施工环境安全点检施工前确认填表说明：1施工环境安全点检项目应由设备属地主管（依据动火作业审批权限）自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「动火作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。2.最后核签程序签认a)上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。b)核准施工时间：年月日，上午时分-—时分，下午时分—时分。属地主管监护人员监工人员作业负责人含氧量（﹪）检测物质LEL(20%)容许浓度(TWA/STEL)法定值实测值检测人员:检测时间:施工中记录暂停（或制止）作业时间监护人员作业人员签认备注时分至时分时分至时分时分至时分完工后确认实际完工时间：年月日时分□火种确已熄灭、清除，无焊渣闷烧情形□氧气乙炔钢瓶已关闭□管线、设备已回复至安全操作状态□物品已复归定位□临时用电设施已关闭或拆除□工作环境已清理完成□废弃物已清理完成监护人员监工人员作业负责人化学品名称爆炸极限（V/V）LEL(20%)化学品名称爆炸极限（V/V）LEL(20%)化学品名称爆炸极限（V/V）LEL(20%)氢气4.1%—74.1%0.82%DMF2.2-—15.2%0.44%二甲胺2.8%—14.4%0.56%一氧化碳12.5%—74.2%2.5%甲烷5.3%—15%1.06%氨15%—28%3%硫化氢4.0%—46.0%0.8%一甲胺5%—21%1%甲醇6%—36.5%1.2%一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予所属车间存档应确认检查项目适用不适用会勘确认1.动火作业现场附近15m半径范围区内的易燃、易爆物品应予清除或作适当的安全隔离。○○2承包商或焊接工是否采取充分的预防措施承接火花和焊渣？○○3.施工地点上下楼层或管廊上火花飞散距离内，已作安全隔离或防火屏。○○4.动火作业现场15米内是否有开口的沟渠、窨井、储罐？如果有请加盖。○○5.施工范围内邻近设备四周已做好安全隔离或设置管制标志。○○6.电焊机等电气设备配线良好符合规定并有合格证明。○○7.已检查消火栓、消防水带与备妥灭火器。○○8.使用的电源，应依照「临时用电管理规定」办理，不可擅自接用电源及加大用电负荷量。○○9.使用的氧气、乙炔钢瓶应加以固定，两者距离大于5米，距动火点10米。○○10.所有可能送气、液的管路或槽体之进、出料孔，均已隔断盲封，并挂置安全警告标示。○○11.个体劳动保护设备或及安全附件已备妥。○○12.作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。○○13.特种作业人员持证上岗。○○14针对危害识别制定的安全措施已落实。15.其它高处作业安全许可证编号：申请单位申请人作业时间年月日时分至年月日时分作业地点涉及的其他特殊作业：作业内容作业级别（高度）一级：2m≤h＜5m□二级：5m≤h＜15m□三级：l5m≤h＜30m□特级：h≥30m以上□（选项打√）作业单位作业人（我已理解此许可证规定的条件并遵守）危害辨识1、作业范围内危险因素有：高温□高压□高空□高噪音□易燃□易爆□有毒□有电□粉尘大□设备密集□2、可能造成的事故有：灼烫□火灾□爆炸□中毒和窒息□高处坠落□触电□起重伤害□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：安全措施：执行点检表作业单位现场负责人（我在现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）：监护人签字（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，现场安全措施已落实到位，并承诺坚守岗位，制止违章）年月日时分作业项目所在单位意见属地单位负责人签字（我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）：年月日时分相关主管部门审批设备部门签字：年月日时分安环部门签字：年月日时分特级或特殊高处作业审批意见公司领导：年月日时分完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：年月日时注：1、一级、二级、三级由项目所在单位负责人和设备部门审批，特级高处作业经安环部门和公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、高处作业一式三份，审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、设备部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年；3、凡涉及临时用电，必须另办《临时用电安全作业证》；4、正常情况下高处作业证有效期7天，超时或非正常情况下需重新办理5、遵循标准（GB30871-2014）。高处作业安全点检表施工日期：年月日本单编号：工作内容施工地点施工环境安全点检施工前确认填表说明：1施工环境安全点检项目应由设备属地主管（依据登高作业审批权限）自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「高处作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。2.最后核签程序签认a)上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。b)核准施工时间：年月日，上午时分-—时分，下午时分—时分。属地主管监护人员监工人员作业负责人施工中记录暂停（或制止）作业时间监护人员作业人员签认备注时分至时分时分至时分时分至时分完工后确认实际完工时间:年月日时分监护人员：监工人员：作业负责人：应确认检查项目适用不适用会勘确认1.高处作业必要时应以警戒绳加围并以警告或防止外人进入。○○2.构筑施工架有因物体坠落引起灾祸的隐患时，应有防止物体坠落的设备或墙板。○○3.工作面与安全网间不得有障碍物；安全网的下方应有足够的净空，以避免坠落人员撞击下方平面或结构物。○○4.施工架上的荷重不得超过其安全负载重量，并应避免发生不均衡现象。○○5.施工架上不得放置或运转机动设备，以免因震动而影响工作安全。○○6.工作台及其它高处工作场所应有出入的安全途径（需设上下设备）。○○7.施工地点材料堆积或置放不得危及人员(出入)安全。○○8.材料、工具或其它物品应有适当方法吊升或降落，不可抛接或掷下。○○9.跳板或走道所用木板应安装牢稳并妥为支承以防止过度或不均的下垂。○○10.高处作业人员有坠落的隐患时，应张挂安全网及安全防护网（需符合CNS标准）。○○11.作业人员防护用具(如安全帽、安全带)已齐备。○○12.安全网及其组件每周应检查一次。有磨损、劣化或缺陷的安全网，不得继续使用。○○13.所有相关送气、送液的管路或槽体的进、出料孔，均应确实遮断盲封并挂置「施工中，禁止操作」的安全警告标示。○○14.所有可能送电的相关电气设备开关箱，应予断电上锁（钥匙须交由施工人员或指定专人保管）并挂置「施工中，禁止送电」的安全警告标示或挂签。○○15.针对危害识别制定的安全措施已落实。16.其它。一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予设备部门受限空间作业安全许可证作业申请单位：编号：许可证有效期为自签发起8小时内，不可延长。作业前30min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。作业中应定时监测，至少每2h监测一次，作业中断超过30min应重新进行监测分析。当遇到紧急报警时，立即停止所有作业，并撤离到最近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求后方可办理此证。所在单位负责项目栏受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内容：涉及的其他特殊作业：受限空间主要介质：作业时间：年月日时起至年月日时止隔绝安全措施：（点检表）安全确认人签字（我已确认安全措施到位）：工艺负责人签字（我已确认作业空间已与系统隔绝）：年月日分析O2H2CONH3CO2H2S部位时间取样人分析人实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：作业单位负责项目栏作业单位：参加作业人员（我已理解此许可证规定的条件并遵守）：作业监护人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）：作业项目负责人(我已确认各项措施到位)：作业中可能产生的有害物质：危险辨识1、作业范围内危险因素有：高空□高噪音□易燃□有毒□有电□粉尘大□易爆□2、可能造成的事故有：火灾□中毒和窒息□高处坠落□触电□机械伤害□其他伤害□（选项打√，可增补）作业安全措施(包括抢救后备措施)：□切断工艺流程□物料排空□挂牌上锁□抽真空置换□氮气置换□蒸煮置换□水洗置换□蒸汽吹扫□卸压处理□关闭阀门□阀门挂“禁动”标志□阀门上锁□盲板隔离挂标签□打开人孔盖□交叉作业防护□设置防飞溅挡板、护栏□易燃物清理□避免接触□机械防护罩□使用无火花工具□打开通排风设施□射线防护设施与警戒□防火隔离苫布□搭设脚手架□挂安全网□挂警告牌、警示灯□带护目镜或面部防护□持续可燃气体/氧检测□漏电保护□听力保护□劳动保护/防护用品□有害气体检测□清理地面油渍□地面冰、雪铲除□配备灭火器□消防车监护□戴好安全带□穿戴防毒面具或滤毒罐□空气呼吸器□设备状况标识牌□提供夜间照明□设置路障□通讯工具□人员培训□急救措施□应急预案作业单位负责人（我已确认安全措施落实到位）：年月日审批意见：生产部门（我已确认安全措施落实到位）：年月日完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：年月日时注：1、受限空间所在单位