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GB30871-20141附录A（资料性附录）安全作业证的样式A.1《动火安全作业证》样式动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别特级□一级□二级□动火地点详实填写动火方式电焊□气焊（割）□喷灯□电钻□砂轮□其他□动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人熔化焊接与热切割作业、压力焊作业钎焊作业属特种作业（增加证号）动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析点必须与动火点一致分析数据分析人涉及的其他特殊作业据实填写危害辨识依据：《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GBT13861-2009）、《企业职工伤亡事故分类》（GB6441）中20类事故类别进行辨识（后同）序号安全措施（针对危害辨识采取措施，在需要落实的安全措施序号上打钩）后同确认人1√动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件逐项确认2×断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块/3√动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离逐项确认4×罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业/5×高处作业已采取防火花飞溅措施/6√动火点周围易燃物已清除逐项确认7√电焊回路线应接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接逐项确认8√乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m逐项确认9√现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块逐项确认10其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见会签需到现场确认签字：年月日时分安全管理部门意见会签需到现场确认签字：年月日时分动火审批人意见会签需到现场确认签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票经验收，本动火安全作业证符合要求。签字：年月日时分完工验收经验收确认，现场已清理干净，无残留火种，符合验收条件签字：年月日时分GB30871-20142A.2《受限空间安全作业证》样式受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人本人签字作业人填写进入受限空间作业的全部人员姓名涉及的其他特殊作业据实填写危害辨识受限空间内存在：缺氧□富氧□易燃易爆□有毒有害□高温负压□其他______等危害因素分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1√对进入受限空间危险性进行分析逐项确认2√所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人逐项确认3√设备经过置换、吹扫、蒸煮逐项确认4√设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的的方法补充氧逐项确认5√相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护逐项确认6√检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需要/已采用）防爆工具逐项确认7√检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物逐项确认8√分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量逐项确认9√作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等逐项确认10√作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）逐项确认11其他安全措施：作业人员安全交底。确认人：编制人：逐项确认实施安全教育人申请单位意见会签需到现场确认签字：年月日时分审批单位意见会签需到现场确认签字：年月日时分完工验收经验收确认，进入的所有人员已离开，作业设备、工具已全部带出，符合验收条件。签字：所在单位和作业单位会签年月日时分GB30871-20143A.3《盲板抽堵安全作业证》样式盲板抽堵安全作业证申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽作业单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30m内无动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6在介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。8其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日时分生产车间（分厂）确认情况签字：年月日时分GB30871-20144A.4《高处安全作业证》样式高处安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监督人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识登高架设作业和高处安装、维护、拆除作业属特种作业！序号3.2高处安装、维护、拆除作业确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分GB30871-20145A.5《吊装安全作业证》样式吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号特种设备作业监护人吊装指挥及特殊工种作业证号特种设备作业起吊重物质量（t）作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理或总工程师批准）2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：年月日时分GB30871-20146A.6《临时用电安全作业证》样式临时用电安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分GB30871-20147A.7《动土安全作业证》样式动土安全作业证申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，已在总图上做标记16其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分GB30871-20148A.8《断路安全作业证》样式断路安全作业证申请单位申请人作业证编号作业单位作业单位负责人涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业应设置警示红灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分