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GGN的CT诊断和临床处理季维娜目录一、GGN概述二、GGN影像学检查三、GGN的CT诊断四、GGN的临床处理一、GGN概述2005年Fleischner学会公布了关于肺小结节的处理指南，现在这些标准广泛应用于临床。由于MSCT的广泛应用，肺非实性结节的检出率日益增多。2011年初由国际肺癌研究会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）联合发布的肺腺癌的国际多学科分类标准，基于此2013年Fleischner学会制定了肺亚实性结节的推荐指南。1.肺结节不是每一个阴影都可称为结节的。肺结节定义肺结节为影像学表现为小的、局灶性、类圆形、密度高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。注：不包括直径3cm者的肺肿块及弥漫性或多发性结节，但包括单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的情况。2.肺结节分类按密度分3类：实性，亚实性（部分实性，单纯磨玻璃灶）。尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是恶性的。GGN约34％是恶性；如果其直径＞15mm或呈圆形，则恶性可能性增加。部分实性更可能是肺癌，＜15mm中40-50％是肺癌；随直径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包含了侵袭性腺癌部分(invasiveadenocarcinoma)。3.GGN（ground-glassnodule）概念定义：为肺内的局灶性结节状密度增高影，但其密度又不足以掩盖经过其内部的支气管血管束影，包括边界清楚和不清的病变。是一种非特异性的术语纵隔窗上病灶往往不能显示或仅能显示磨玻璃病灶中的实性成分4.GGN病理组织病理学显示，为肺泡壁和隔性间质的轻度增厚或肺泡腔为液体、巨噬细胞、中性白细胞和无定形物质所部分充盈、肺泡内气体减少。HRCT不能区分源于间质还是肺泡。任何使肺实变内空气含量减少而不使肺泡全部闭塞的情况都可产生磨玻璃影GGN或GGO（ground-glassopacity）多提示病变仍处于早期、活动期或进展期。5.GGN分类根据病灶成分：1.纯磨玻璃结节(pureground-glassnodule，pGGN)2.混合磨玻璃结节(mixdeground-glassnodule，mGGN)根据病灶数目：1.单发（孤立）性磨玻璃结节（solitaryground-glassnodule）2.多发性磨玻璃结节（multipleground-glassnodule）根据病理性质1.非肿瘤性病变：局灶性炎症，水肿、出血、纤维化、良性肿瘤等2.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）、原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS）、微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)、浸润性腺癌等二、GGN影像检查方法1.X线：不是GGN病变的有效检查方法。2.CT：显示GGN的首选方法。强调HRCT、靶扫描、靶重建。3.MRI:目前不推荐使用MRI检查诊断GGN。4.PET-CT：对GGN病变的诊断价值有限。标准摄取值（standarduptakevalue,SUV)诊断良恶性的特异度较低。但最大SUV(SUVmax）对肿瘤预后有一定预测价值，高摄取的提示预后较差。影像检查方法：CT1.CT扫描剂量控制；2.扫描方法；3.后处理；4.病灶数量及分类；5.病灶的量化方法；6.病灶随访；7.mGGN实性成分比例的测量。1.CT扫描剂量控制剂量：推荐采用低剂量胸部CT扫描，没有迭代重建技术的可用120kV及30~50mAs的扫描剂量；有新一代迭代重建技术的可使用100kV及30mAs以下作为最低扫描剂量。根据不同个体质量指数（bodymassindex,BMI）还需要做一定的调整，尤其需要显示GGN的细微征象，达到定性诊断需求时，应提高扫描剂量以保证图像质量。2.CT扫描方法扫描方法：靶扫描的FOV可缩小至180mm×180mm，建议1mm薄层重建。扫描厚层＜1mm者，可以无间隔连续重建；如扫描层厚＞1mm者，重建间隔选择准直层厚的50%~80%。滤过函数采用肺算法和标准算法分别进行重建，图像矩阵512×512，有条件的医院可以选择1024×1024。连续薄层CT（1mm层厚）扫描以确认病灶是否为真实的GGN，尽可能避免仅在厚图像（通常是5mm以上）上读片，以免漏诊较小的GGN，或将实性结节（solidnodule）误判为亚实性结节。3.图像后处理后处理：建议采用多平面重组（multy-plannerreformation,MPR）、最大密度投影（maximumintensity-projection,MIP）处理日常胸部CT薄层图像，能更好的发现结节和显示病变的形态学特征。联合使用窗技术的变化来观察病变边缘及内部结构特征。4.病灶数量及分类病灶数量及分类：首先确认病灶单发还是多发，其次确定病灶大小，第三步确定GGN是pGGN还是mGGN。pGGN以5mm大小为界进行分类观察；mGGN除病灶大小外，其内部实性成分的大小更加重要，实性成分＞5mm或＜5mm要单独分类观察和处理。5.病灶量化的方法病灶量化的方法：推荐使用平均直径（选病灶最大层面，取最大径和垂直径之和除以2）；有肺结节分析软件的建议结合手动进行结节容积测量；病变密度也很重要，建议随访中观察病变密度的变化，以测量整个病灶平均CT值或结节质量最为准确。结节质量测量（nodulemassmeasurement）是用结节体积乘以结节平均密度。结节质量的增长即可代表体积的增大，也可代表密度的增高，比单纯测量体积和密度能更早地发现GGN的增长。6.病灶随访病灶随访：随访过程中每次检查使用相近的扫描参数、显示视野、重建方法，使用平均直径及结节质量随访结节大小、密度的变化。最好是相同的医师进行阅片评估，从而使误差控制在尽可能小的范围。7.mGGN实性成分比例的测量mGGN实性成分比例的测量：实性成分大小的测量、实性成分和磨玻璃密度含量百分比的测量尤为重要，因为它和结节是否有浸润性以及结节的预后有关。实性成分的量化主要有两种方法：①径线法：分别测量实行部分和整个病灶横断面的最大长径、最大短径以及上下径，三者成积的二分之一即为所求体积。用求得的实性部分体积除以整个病灶的体积即所得实行部分比例。但这种方法手工测量操作繁琐，主观误差较大。7.mGGN实性成分比例的测量②容积测量：在容积再现（volumerender,VR）图像重组中，选定CT阈值范围进行实性成分分离，利用容积测定软件测量体积。但是ROI的划定、CT阈值的设置和结节与周围结构的关系都会影响其测量的可重复性和准确性。因此，还要结合其他处理方法综合应用。三、GGN的CT诊断1.结节的大小；2.形态；3.边缘及瘤-肺界面；4.内部密度特征；5.内部结构特征；6.瘤周结构；7.关于增强；8.PET的定性价值；9.病灶随访的定性价值。1.结节的大小随着体积的增大GGN的恶性或浸润性概率增加；＜1.0cm的pGGN，大多数为非浸润性病变，但是大小对GGN的定性诊断价值有限，需密切结合形态及密度的改变。2.形态大多数恶性GGN整体形态为圆型、类圆形。不规则形、多角形或出现扁平平直的边缘常常提示病变良性可能性大。但恶性亚实性结节（subsolidnodule，SSN）与恶性实性结节（solidnodule）相比，出现不规则形态的比例更高。附：MIA呈圆形、类圆形附：MIA呈圆形、类圆形3.边缘及瘤-肺界面恶性GGN多呈分叶状，或有棘状突起征象；良性GGN多数无分叶，边缘可有尖角、纤维条索等。恶性GGN多边缘清楚但不整齐，炎性GGN多边缘模糊，良性非炎性类GGN多边缘清楚整齐甚至光整。恶性病变瘤-肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺。由于表现为GGN的病变即使是恶性，其浸润性与实性结节相比也比较小，所以毛刺的出现率相对较低。附：分叶征附：毛刺征4.内部密度特征GGN密度均匀提示良性；密度较高，密度不均匀提示恶性可能性大；但也有报道微浸润腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA）或浸润性腺癌可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数是恶性的，或有向恶性发展的潜能。GGN的平均CT值对诊断有重要参考价值，密度较高恶性概率大，密度低恶性概率降低，当然需结合大小及其他形态变化综合判断。附：mGGN密度测量附：mGGN密度测量5.内部结构特征pGGN恶性概率低，mGGN恶性概率高；GGN内部空泡征、结节征、支气管充气征等征象的出现提示恶性概率大。如果小支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。附：空泡征附：细支气管征6.瘤周结构瘤周结构：胸膜凹陷征及血管集束征的出现提示恶性可能，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象提示良性。附：胸膜凹陷征附：血管集束征（肺静脉）肺静脉附：血管集束征（肺动脉）肺动脉附：MIP、VR显示MIA血管集束征7.关于增强关于增强：对于mGGN、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。恶性mGGN中的实性成分与实性结节的强化规律相似，GGN中磨玻璃部分强化后同样会密度升高，部分可见结节状或网格状强化；借助MPR可观察结节与血管的关系：良性病变多不影响邻近血管，可见血管从病灶边缘绕过或平滑自然地穿过病灶；恶性肿瘤病灶周围的血管向病灶聚集或病灶内肿瘤血管异常增多，恶性病变中的血管边缘常常不规则或呈结节状。8.PET的定性价值以往多以SUV＞2.5作为判断良恶性的阈值。由于pGGN的摄取很低或无摄取；mGGN大多数呈低摄取（随着实性成分比例增加，摄取值会相应升高）。另外，SUVmax受到患者状态、药物衰减、机器矫正等多种因素的影响，本身就不稳定。因此，对亚实性结节，PET-CT定性价值有限，更多的用途是进行肿瘤淋巴结转移（tumornodemetastases,TNM）分期。GGN，尤其是含实性成分较少的GGN，如果SUVmax相对较高，往往提示为炎性病变。8.PET的定性价值⑴.不推荐：①pGGN；②实性成分＜5mm的mGGN.⑵.可推荐：①实性成分＞5mm，且直径＞10mm的mGGN；②实性成分＞5mm，高度怀疑恶性的mGGN，行术前分期。⑶.建议：①伴有肺内其它实性结节的GGN；②有肺外恶性肿瘤病史的GGN.9.病灶随访的定性价值不确定结节可以通过随访观察帮助定性，要注意和保证每一次检查的扫描方案、扫描条件、图像显示、重组方法、测量方法等保持前后一致。随访观察的内容包括GGN大小、形态、边缘、内部结构、密度变化、内部实性成分及结节的质量量化等。实质性肺结节（SD）的平均倍增时间为149天，纯磨玻璃结节（pGGN）的平均倍增时间为813天，混合性磨玻璃结节（mGGN）的平均倍增时间为457天。对于实质性肺结节，若随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于2年。但究竟多长时间提示良性，还需要进一步更加深入的研究。9.病灶随访的定性价值有以下变化提示恶性GGN：⑴GGN增大；⑵稳定并密度增高；⑶稳定或增大，并出现实性成分；⑷缩小但病灶内实性成分增大；⑸结节具备其他形态学的恶性征象。有以下变化提示良性GGN：⑴病灶形态短期内变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；⑵密度均匀，密度变淡；⑶随访中病灶缩小（密度没有增高）或消失；⑷随访中病灶迅速变大（倍增时间＜15d）；四、GGN的临床处理采用何种方法来处理，必须建立在对其恶性概率估算的基础上，而概率大小因患者年龄、吸烟史、结节体积以及CT征象的差异而有所不同。当恶性可能较小时，应使用低剂量CT对结节随访观察。当恶性可能较大时，应在风险可以接受的前提下行手术切除。1.考虑恶性的GGN的临床处理；2.考虑良性的GGN的临床处理；3.对于难以定性的肺结节的临床处理