GOLD解读及雾化吸入激素在AECOPD中的应用2014.

GOLD变化解读及雾化吸入糖皮质激素在AECOPD中的应用北京大学第三医院呼吸科贺蓓2014.3.81肺部疾病功能性损伤：COPD与GOLD主要更新COPD急性加重期中令人关注的问题糖皮质激素在COPD加重期的应用2COPD的患病率•全球范围4-10%1•亚太地区6.3%2•中国(40岁及以上人群)8.2%31.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中国约有3000万COPD患者3COPD是中国主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴2006.4中国COPD患者住院次数过去12个月内因COPD住院治疗的次数ConfrontingCOPDinChina,Dataonfile43％患者至少有1次住院治疗5中国COPD患者生活质量远差于健康人注：患者得分越高，其生活质量越差ConfrontingCOPDinChina,DataonfileSGRQ得分6从现状到未来——如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理目标的差距？中国COPD控制现状–相当多的患者存在呼吸症状–疾病进展至重度及极重度的比例较高–近半数患者因急性加重住院治疗–COPD成为导致患者生活质量丧失的主要疾病–COPD是中国主要致死性疾病如何改善此现状？–提高对疾病的认识•早期诊断和及早治疗–合理评估治疗的反应•以症状改善和减少急性加重为主要临床指标–改善COPD管理现状•积极推广GOLD策略•重视稳定期的长期规范治疗71.定义与概述2.诊断与评估3.治疗的选择4.稳定期COPD的处理5.COPD急性加重的处理6.并发症的防治GOLD20118GOLD2011：COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并疾病影响患者整体疾病的严重程度。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2GOLD2006：COPD是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。COPD定义92013和2014GOLD主要改变GOLD2013：•诊断COPD需要肺功能：误诊，分组评估•评估患者要包括四点：症状，气流受限，AE，合并疾病•合并疾病治疗要同时进行；有合并疾病不用改变COPD的治疗；合并疾病治疗与无COPD者相同•AE诊断和治疗•增加姑息治疗章节2014GOLD：•评估中危险因素更为具体明确•增加章节：COPD和哮喘重叠综合征•治疗：LABA＋LAMALAMA？AE全身激素使用减量10AmJRespirCritCareMedVol187,Iss.4,pp347–365,Feb15,2013COPD的诊断-肺功能（FEV1/FVC)使用支扩剂后FEV1/FVC0.70定义为气流受限随着年龄的增长,肺容积和气流可能受到影响--老年人诊断过度--小于45岁人群诊断不足柳涛,蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011年修订版)介绍,中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(1):1-12.稳定期COPD的评估与分组危险因素(GOLD气流受限分级)(A)(B)(D)(C)123401≥2危险因素(每年急性加重次数)mMRC0-1mMRC≥2CAT10CAT≥10症状评估(mMRC或CAT评分)GOLD201112稳定期COPD的评估与分组危险因素(GOLD气流受限分级)(A)(B)(D)(C)123401≥2危险因素(每年急性加重次数)mMRC0-1mMRC≥2CAT10CAT≥10症状评估(mMRC或CAT评分)GOLD2013CCQ0－1CCQ11314GOLD2013:当评估风险时，按照GOLD分级或急性加重选择最高风险。（一次或多次因COPD急性加重住院应考虑为高风险）解释：一次因急性加重住院足以表明存在以后急性加重的高风险。AECOPD风险评估的思考——AECOPD入院标准严重的基础COPD21症状强度显著增加，例如突发的静息呼吸困难3新出现的体征（e.g.紫绀、周围性水肿）初始药物治疗失败4反复急性发作65严重合并症（e.g.心衰或新发的心律失常）7年龄更大家庭支持不充足8GOLD201124816GOLD2014≥1住院急性加重1（未住院急性加重）症状气促稳定期COPD的分组和治疗推荐组首选次选备选ASAMAorSABAprnLAMAorLABAorSAMA+SABA茶碱BLAMAorLABALAMA+LABA茶碱，SABA+/orSAMACICS+LABAorLAMALAMA+LABA茶碱，SABA+/orSAMA,考虑PDE4DICS+LABAorLAMAICS+LAMA+LABA/ICS+LABA+PDE4/LAMA+PDE4/PDE4+LAMA/LAMA+LABA茶碱SABA+/orSAMA,羧甲司坦GOLD201117ICS＋LABA和/或LAMAICS＋LABA+LAMA或ICS＋LABA＋PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂ICS＋LABA或LAMA2013年GOLD的患者分组和治疗选择18首选治疗替代治疗19GOLD2013:在FEV160%的COPD患者，规律使用吸入激素治疗改善症状、肺功能和生活质量，减少AE频率（证据A）。撤掉吸入激素治疗可在一些患者引起急性加重。规律吸入激素治疗不能改变COPD患者的长期肺功能下降和死亡率（证据A)。GOLD2013首次提出了晚期COPD患者姑息治疗和临终关怀•姑息治疗:对于慢性生命垂危的COPD患者，应该告知其和家属如果发生危急情况,则需面临以下情况并作出决定：RICU治疗可能会实现治疗目的；患者和家属是否愿意承受这种治疗负担。•安宁养护治疗:可能会对最晚期患者提供一些益处，主要集中在病人之家、专门的安养医院或者如医院、护士之家等其他机构的安养床位。20肺部疾病功能性损伤：COPD概述与GOLD主要更新COPD加重期中令人关注的问题糖皮质激素在COPD加重期的应用21COPD急性加重期定义在COPD自然病程当中的一个事件,其特征为COPD患者的呼吸困难、咳嗽或/和咳痰等基础症状发生变化,这种变化超出正常情况下的每日变异,急骤发生,可能需要改变常规的治疗。GOLDVersion2006以呼吸症状恶化为特征的急性事件，其症状变化程度超过逐日变化范围并导致治疗措施改变。GOLDVersion201122COPD急性加重的严重危害WedzichaJA,SeemungalTA.Lancet.2007Sep1;370(9589):786-96.细菌病毒污染作用COPD气道发炎气流受限支气管收缩气道发炎加剧动态性过度充气症状加重心血管并发症全身炎症23COPD急性加重的后果COPD急性加重生活质量的不利影响影响症状和肺功能加速肺功能的下降增加死亡率增加经济负担24一项随访超过5年的前瞻性、队列研究，共纳入304例男性COPD患者，评估患者住院治疗的急性加重次数时间(月)0.00.20.40.60.81.00102030405060生存可能性P0.0002P=0.0693-4次急性加重1-2次急性加重无急性加重COPD反复急性加重降低生存可能性Soler-CataluñaJJetal.Thorax,2005;64:925-3125FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234非频繁急性发作频繁急性发作年109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均FEV1=1.00L•非频发加重，每年下将4.22%•频发加重，每年下降3.59%AECOPD频发严重损害患者肺功能DonaldsonGCetal.Thorax.2002;57:847-85226治疗方法药物治疗：•支气管扩张剂：–短效支气管扩张剂（证据C）–甲基黄嘌呤（证据B）•糖皮质激素（证据A）•抗生素（证据B）呼吸支持：•控制性氧疗(证据A)•机械系通气（证据A）–（非创伤性）–（创伤性）27肺部疾病功能性损伤：COPD概述与GOLD主要更新COPD加重期中令人关注的问题糖皮质激素在COPD加重期的应用28糖皮质激素•改善肺功能(FEV1)和动脉血氧不足(PaO2)(证据A)•可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间•不能显著减低死亡率•建议口服泼尼松治疗30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改为10-14d)（证据D）GunenHetal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009,15:133–13729全身激素治疗的主要不良反应•代谢：肥胖、糖代谢紊乱•循环系统：高血压•眼：白内障和青光眼•皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着•内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴•骨：骨质疏松和骨折•性功能异常•易发感染•失眠•精神症状•电解质紊乱30高血糖可显著影响需住院AECOPD患者预后31EHBaker，Thorax2006;61:284–289Histogramshowingthehighestbloodglucoseconcentrationrecordedduringinpatientstayforeachofthe284participantswithAECOPD高血糖可显著影响需住院AECOPD患者预后在调整年龄、性别和既往有糖尿病史，血糖每增加1mmol/L,预后差的风险增加15％（95％Cl4－27）死亡率：血糖6.0，12％；血糖6.0－6.9，16％；血糖7.0－8.9，21％；血糖9.0，31％；使用全身激素发生高血糖机率：血糖6，1.4％；血糖9，14.1％如何减少副作用？•减少全身使用激素的剂量；•使用雾化吸入GOLD2014:关于急性加重时激素的使用33使用理由剂量和疗程雾化激素的地位解读GOLD证据1：全身使用激素问题：剂量，疗程，安全性34JAMA,June5,2013—Vol309,No.21222335REDUCE(ReductionintheUseofCorticosteroidsinExacerbatedCOPD)两组基线数据相同36瑞士，5个医院，2006－2011，314例.研究分组：基础治疗＋传统治疗组（全身激素7－14天）：基础治疗＋短期治疗组（全身激素5天）基础治疗：吸入激素（2次/天）和支气管扩张剂（SABA,SAMA）两组全身激素平均使用量显著减少了65％：传统治疗组793mg；短期治疗组379mg375天治疗住院时间8天；传统治疗组住院时间9天38无急性加重患者的比例患者生存率综合预后情况短期疗程组传统疗程组两组患者预后（死亡和再发急性加重）没有显著差异两组间FEV1％的恢复没有显著差异39出院后30至180天的随访住院评估讨论：本文中是重症和危重患者，GOLDⅠ和Ⅱ期患者更不可能从长期使用全身使用激素获益EurRespirJ2014;43:717–72440原因：没有足够证据确定最佳剂量、方法及疗程；全身激素不改善死亡率，且5倍增加高血糖发生率；过去meta研究常除外严重AECOPD。设计：机械通气患者217例：常规治疗组106例，强的松治疗组（10天）111组