GnRHa激发试验与GnRH激发试验对性早熟的诊断价值的比较研究

GnRHa激发试验与GnRH激发试验对性早熟的诊断价值的比较研究发表者：蔡正维宜昌市中心人民医院儿科生长发育门诊蔡正维刘孝桥黄懿娟王敏熊安秀性早熟是儿科生长发育门诊常见疾病之一。就诊患儿以女童居多。传统的2小时促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验是诊断中枢性性早熟（CPP）的金标准[1]。促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）的生物活性是天然GnRH的数百倍,较天然GnRH具有更强的激发垂体促卵泡激素(FSH)及促黄体生成激素(LH)的合成和释放作用[12][16],从而更强地激发24h性腺性激素的分泌。故GnRHa激发试验对于儿童性早熟鉴别诊断有很好的应用价值[2]。本文就GnRHa激发试验和GnRH激发试验对于性早熟的诊断价值进行比较，并探讨临床应用GnRHa激发试验诊断性早熟的可行性。对象和方法一、对象选择我院儿科生长发育门诊在2009年5月至2011年12月因乳房发育提前（＜8岁）而就诊的女性儿童87例,年龄5-9.5岁,骨龄5-11.5岁,初诊时均有乳房发育(TannerⅡ期54例,TannerⅢ期16例，TannerⅣ期7例),乳房发育时间1周-2年,出现阴毛1例,有阴道分泌物9例,均无阴道出血,所有病例临床均排除肿瘤,罕见综合征及其他内分泌疾病,患儿均随访0.5-1.0年。二、方法1.将87例女孩随机分成两组，44例为GnRHa激发试验组，43例为GnRH激发试验组。2.GnRHa激发试验组，于就诊时行0，30和60分钟GnRHa激发试验，GnRHa激发试验方法是:于上午8-9时行皮下注射GnRHa(Decapeptyl,达必佳,辉凌（德国）制药公司)100ug/m²,分别于注射后0，30和60分钟采血测定血清促卵泡激素(FSH)和促黄体生成激素(LH)浓度。如峰LH浓度＞5.05IU/L和峰LH/FSH＞0.44，则诊断CPP，反之则诊断PPP，如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是PT。3.GnRH激发试验组，于就诊时行0，30，60，90分钟GnRH激发试验，促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验方法:于上午8-9时行静脉注射GnRH（戈那瑞林，上海丽珠东风制药厂）2.5ug/kg(最大剂量100ug),于注射的0，30，60和90分钟测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。如峰值LH5.0IU/L和峰LH/FSH比值0.6，则诊断CPP，反之则诊断PPP，如激发峰值以FSH升高为主,LH/FSH比值低下,结合临床可能是PT。4.均采用免疫化学发光法(MEIA)测定。5.统计学方法χ²检验阳性率差异性病例总数CPPPTPPPGnRHa445(5.1)23(22.3)16(16.7)GnRH4321(21.717(16.3)5(4.9)87443310P﹥0.05无显著差异峰值时间差异性30分60分90分44（GnRHa）40（90.9%）4（9.1%）043(GnRH)26（60.5%）13（30.2%）4（9.3%）病例总数30分内峰值30分后峰值GnRHa4440（33.4）a4（10.6）bGnRH4326（32.6）c17（10.4）d87(n)6621P〈0.01有显著差异结果1.44例GnRHa激发试验组女孩中，峰值出现在30分钟者占90.9%，出现在60分钟者占9.1%，其中CPP23例，占52.3%，PT16例，占36.4%，PPP5例，占11.4%。2.43例GnRH激发试验组女孩中，峰值出现在30分钟者占60.5%，出现在60分钟者占30.2%，出现在90分钟者占9.3%，CPP21例，占48.8%，PT17例，占39.5%，PPP5例，占11.6%。3.两组比较，阳性率差异性P＞0.05，差异无显著性,而峰值时间差异性P〈0.01，有显著差异。4.随访结果：诊断CPP者，乳房发育持续进行,生长速度加快，骨龄进展明显。诊断PT者，无生长速度加快，骨龄进展不明显，乳房结节在3至10个月完全消失。诊断PPP者，乳房结节均在6个月内完全消失。讨论随着环境和生活方式的改变，因乳房发育提前而就诊的女孩逐渐增多，乳房发育提前的常见病因包括真性性早熟（CPP），乳房早发育（PT），假性性早熟（PPP）。CPP是下丘脑－垂体－性腺轴（HPGA）功能提前发动所致的早熟，又称GnRH依赖性性早熟；PPP是除HPGA功能的发动外的异常性激素分泌所致的早熟(非GnRH依赖性性早熟)[6]；单纯性乳房早发育(PT)是青春发育的一种变异类型,也有学者认为属不完全性早熟类型,并非由HPGA功能发动所致[6]。三者干预不同，因此鉴别尤为重要，一般临床上根据单次测量LH、FSH值及骨龄、卵巢、子宫的检查来判断真假性早熟较为困难，需做GnRH激发试验[4]。黄体生成素释放激素（LHRH）是下丘脑分泌的一种多肽激素，能刺激已发育成熟的垂体前叶分泌促性腺激素（LH、FSH）。传统的放射免疫法（RIA）测定基础血清FSH、LH和E2对性早熟性质没有诊断价值[7]。特别是病程较短(女孩乳房TannerⅡ期及部分Ⅲ期)、临床怀疑真性性早熟的女孩,由于尚未呈现典型的青春期特点,其临床早期诊断有困难。注射外源性LHRH后真性性早熟患儿因下丘脑－垂体－性腺轴已启动，注射后30分钟出现LH、FSH的高反应值，以LH升高为主；而假性性早熟因无下丘脑－垂体－性腺轴的启动，故无反应或反应较弱，而单纯性乳房早发育(PT)则以FSH升高为主[7]。故LHRH激发试验是诊断CPP的比较好的指标，也是CPP治疗后监测的重要手段。但LHRH激发试验需要测定0、30、60、90分钟的血标本[8],采血次数多,需要时间较长,而且LHRH（戈那瑞林）需要静脉注射，患儿依从性较差。促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）是在天然的促性腺激素释放激素（GnRH）分子结构上进行修饰的一种肽类物质。GnRHa的生物活性是天然GnRH的数百倍,较天然GnRH具有更强的激发垂体FSH和LH的合成和释放作用[8][12],从而更强地激发24小时性腺性激素的分泌。因此GnRHa激发试验对于儿童性早熟鉴别诊断和治疗监测中的应用价值值得探讨。本文结果显示，两组乳房提前发育的女孩中，GnRHa激发试验组44例，诊断CPP23例，占52.3%，PT16例，占36.4%，PPP5例，占11.4%。GnRH激发试验组43例，CPP21例占48.8%，PT17例占39.5%，PPP5例占11.6%。两组比较，P＞0.05，差异无显著性。结合随访结果看，GnRHa激发试验与GnRH激发试验对性早熟性质均具有鉴别诊断意义。44例GnRHa激发试验组女孩中，峰值出现在30分钟者占90.9%，出现在60分钟者占9.1%。43例GnRH激发试验组女孩中，峰值出现在30分钟者占60.5%，出现在60分钟者30.2%，出现在90分钟者占9.3%，峰值时间差异性P〈0.01有显著差异。与传统的GnRH激发试验相比，GnRHa激发试验采血次数减少,并较大程度地减少了检查费用,GnRHa（达必佳）采用皮下注射，较LHRH（戈那瑞林）静脉注射痛苦小，患儿依从性好。而且采用免疫化学发光法(MEIA)较传统的放射免疫法（RIA）灵敏度更高[9]。具有较高的诊断真性性早熟的灵敏度和特异度,有助于早期诊断,因而具有较大的实用价值。参考文献1.WacharasindhuS,SerivuthanaS,AroonparkmongkolS.etal.Acost-benefitofGnRHstimulationtestindiagnosisofcentralprecociouspuberty(CPP)[J].JMedAssocthai,200083(9)：1105-11112.马华梅，杜敏联等.GnRHa激发试验对性早熟的诊断价值探讨.中国实用儿科杂志，2002，17（5）:290-2933.Prescovitz,OH,HenchHD,BarnesKM,etal.Prematurethelarcheandcentralprecociouspuberty:therelationshipbetweenclinicalpresentationandthegonadotropinresponsetoluteinizinghormonereleaseinghormone.JClinEndcorinolMetab,1988,61(3):4744.NoelyEK,HintzRL,WilsonDM,etal.Normalrangesforimmunochemi-luminometricgonadotropinassays,JPediatr,1995,127(1):405.OerterKE,UriarteMM,RoseSR,etal.Gonadotropinsecretorydynamicsduringpubertyinnormalgirlsandboys,JClinEndcorinolMetab,1990,71(5):12516.NeelyEK,WilsonDM,LeePA,etal.Spontaneousserumgonadotropinconcentrationsintheevaluntionofprecociouspuberty,JPediatr,1995,127(1):477.OerterKE,UriarteMM,RoseSR,etal.Gonadotropinsecretorydynamicsduringpubertyinnormalgirlsandboys,JClinEndcorinolMetab,1990,71:1251-12588.CutlerJrGB.PrecociousPubertyIn:HurstJW,ed.Medicineforthepracticingphysician.BostonButterworth,1988,526-5309.CaralloA,ZhouX.LHRHtestintheassessmentofpubertyinnormalchildren.HormRes,1994,41:4110-411510.GaribaldiLR,PiccoP,MagiesS,etal.Serumluteinizinghormoneconcentrations,asmeasuredbyasensitiveimmunometricassayinchildrenwithnormal,precociousordelayedpubertaldevelopment.JClinEndcorinolMetab,1991,72:888-89811.SulernoM,DiMaioS,GaspariniN,etal.Centralprecociouspuberty:asinglebloodsampleaftergonadotropinreleasinghormoneagonistadministrationinmornitoringtreatment.MormRes,1998,50:205-21112.PalmertMR,MalinHV,BoepplePA.Unsustainedorslowlyprogressivepubertyinyounggirls:initialpresentationandcongtimefollowupof20untreatedpatient.JClinEndcorinolMetab,1999,84:415-42313.PrescovitzOH,HenchHD,BarnesKM,etal.Prematurethelarcheandcentralprecociouspuberty:therelationshipbetweenclinicalpresentationandthegonadotropinresponsetoluteinizinghormonereleaseinghormone.JClinEndcorinolMetab,1988,61(3):474-47914.Cav