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1前言非常感谢各位阅读本手册！我们编制本手册的目的是：1、激发全员参与安全生产的积极性，逐步实现团队互助管理；2、交流事故教训，做到警钟长鸣，提高安全意识；3、交流安全经验，强化正确做法，提高安全技能；4、潜移默化，转变理念，改变行为，培育文化。本手册的案例也许曾经发生在自己身边，愿我们与同事之间相互交流经验，共同汲取教训，不再发生类似的事件。我们对这些事件进行分析，发现当事人缺乏安全防范意识和知识或对工作的了解和判断出现偏差有关，有的甚至源自思想意识，通过安全案例宣传，以真实的案例，强化或唤醒大家的安全防范意识。公司相关部门承担了案例的搜集和点评工作，他们为本手册倾注了很大的精力，共搜集了近二百个案例。尽管如此，本手册中难免存在不足之处，愿各位员工提出宝贵的建议，大家共同落实公司的各项安全工作。愿开展安全经验分享活动在公司形成浓厚安全宣传氛围、培育公司的安全文化。安全部安全观察分委会事故调查分委会制度提升分委会承包商管理分委会二0一0年三月八日2目录1、事故案例1）严重事故――――――――――――――32）损工事故――――――――――――――33）限工事故――――――――――――――94）医疗处理事故――――――――――――105）急救包扎事故――――――――――――126）未遂事故――――――――――――――192、习惯性违章的表现及纠正―――――――223事故案例一、严重事故案例1：2005年1月10日上午11：00澄清工段吸滤机岗位在甘蔗断槽后10：30过完流程，3台吸滤机体内尚存有较多的蔗渣和物料，需要开动搅拌并用水管来冲洗。此任务由当班班长安排三位季节工完成，在冲洗完2#、3#吸滤机后，对1#机进行清洗过程中，某一季节工的衣服被吸滤机搅拌轴绞入，无法脱开，人被转动轴一起转动，碰对机体（卷入传动轴与泥汁槽身的空间），与其一起做工的季节工发现叫停机时，已来不及，致使被当场绞死。事故给我们的启示：该事故是近年来发生最严重的安全事故，给我们每个人搞响警钟；在有旋转部位设备附近操作中，作业人员要着装整齐（扣好衣扣、衣袖、女工要盘好长发并戴好工作帽、不佩戴金饰品如戒指、耳环）；所有裸露的传动轴要安装防护罩，并保证其发挥作用。二、损工事故案例1：1999年11月23日3：10某一位季节在动力分厂蔗渣房回流蔗渣过程中，由其思想不集中，麻痹大意，上班迟到，工作时开玩笑，右脚跌进回流蔗渣槽内（蔗渣括板），当场被括板刮断腿骨。事故给我们的启示：要有充裕的时间休息；工作过程中不能相互开玩笑，要专心致志。（后话：公司近几年来已把蔗渣括板改为输送胶带，回流蔗带落口继续保留，已对落口安装护栏，工作过程中要保证其完好。同时该区域是粉尘作业区，回流过程要戴好个人防护用品――防尘眼镜、口罩，防止眼部受伤及自身受伤害。）案例2：2003年4月1日17：08某一位蔗场外包工在2#称蔗台高为3.3米边缘问司机要水喝，不慎被吊车工吊来的甘蔗碰跌，跌下称蔗台，造成右手腕骨折。事故给我们的启示：承包商的管理是安全工作的薄弱环节，进入前须有专项的安全培训、作业过程中要给予督促、指正；在09/10榨季公司对蔗场作业制定出最低安全要求，分析存在的风险及控制措施。事故原因：该受伤者进厂后没有受过安全教育，工作中思想不集中、吹牛，没有听到吊车的打铃声，索要物品，吊车工违反操作规程――人员未走开就把甘蔗吊上称蔗台。案例3：2003年4月27日澄清泵群9#中和泵抽量小，易冒箱，转用10#泵用时，发现阀心脱落，停榨处理10#泵出口阀，倒流管道内物料完后，由于4#加热器眼镜阀有些漏，10#泵进口端有清汁，在撬开10#泵出口阀时，物料射对人，造成2人被高温物料烫伤的事故。4事故给我们的启示：该作业是管道非常规第一次开封作业（公司已制定作业程序），作业前须确认相应的阀门已关到位，并上锁，防止误操作（保证作业人员安全），打开时，人员不能站在正面，最后一点，必须记住：穿好隔热服才能撬开阀门或打开人孔。案例4：2004年1月14日11：00分蜜乙糖糊汽送罐自动控制没有电源，岗位工通知当班两名电工去检查。该电源从制糖分厂办公室内照明开关要。其中一人想用电笔测量总开关上端是否有电源时，上端电源相间短路，产生电弧烧伤右手。事故原因：开关箱空间较窄；照明线路负荷超载使线头绝缘烧断，产生相间短路；总开关曾经超负荷，直接把电源接到各分开关的进线端；发现的隐患未能及时整改（总开关超负荷，未能一机一闸刀），接线不符合要求事故给我们的启示：各分开关的进线要经总开关出线端；类似的作业应戴绝缘手套，站在干燥的木板上测量是否有电；使用可移动的电动工具（如焊机、切割机、抛光机等）要实行定期检测，保证其绝缘性好，使用前，要检查电缆线是否有破裂、插头是否好、接地线是否接好等，发现的异常要及时汇报、处理。案例5：2003年11月19日12：15因30T/H1#、2#炉碱度低，需添加氢氧化钠，某一位岗位工按化验单的要求用铲子加入5Kg氢氧化钠进加药溶解器，用热水溶解，一面放热水，一面搅拌溶解，溶解的过程中忘记关闭热水阀，溶解器的药水满后挂接喷出，当事人来不及躲开，被碱液喷到脸和身上，造成全身多处被烧伤（15%面积烧伤），十级伤残。损工时间97天。事故给我们的启示：操作化学品必须按程序要求进行操作，工作中要戴好个人防护用品――防护面罩、耐酸手套、围裙等；维修化学品管道时，要遵守管道非常规第一次开封作业程序。案例6：2004年9月16日10：50动力分厂某一作业组（4人）在旧炉给水泵房二楼面进行拆管作业。拆完2个阀兰、1个弯头后，某一员工用缆绳将管子固定二楼面，准备拆至地面。当事人与其他2位员工到楼下拆下一个截止阀门，欲将管子卸下，因有一根直径为80、长度为35cm的短管与要拆的管子没有焊接，造成直径为80、长度为35cm管子直接砸在头上。事故给我们的启示：作业前要检查需拆出的管子与其它物体是否有连接、稳固；作业前检查所使用的工具（梯子、安全带、切割工具、吊卸工具等）是否完好；正确使用防护用品；出现异常，不能强蛮作业，应及时寻求处理措施。案例7：2004年8月16日下午3：30，某一焊工在动力分厂技改蔗渣打包间打包机落料筒中，由于人站在低处作业，割下的铁块温度高，被落下的铁块烫烂裤子，同时扎入右脚裤中，把右脚下5部烫伤。损工时间9天。事故给我们的启示：在动火作业中，要佩戴好个人防护用品（如焊工手套、护脚套、防护眼镜、安全鞋等）；在工作前要检查所用割具是否缺陷，如管子脱落，会引起火焰烧伤自己；同时要保持工作现场无杂物，管子摆放整齐，预防被缠跌。案例8：2004年7月27日上午，动力分厂某一作业组在30T/H炉一楼搬运工具箱过程，用滚筒做传动轮，放工具箱在上面堆，滚动的滚筒压伤一位员工的左脚两个脚趾。损工时间9天。事故给我们的启示：移动所选用滚筒要合适；移动中要有统一的指挥口令，员人要相互提醒，同时要时刻考虑手、脚所处的位置；搬运作业穿戴适用的个人防护用品（如安全鞋、手套）。案例9：2003年11月26日早上5：402#称蔗台链带板整体脱轮，吊车工、压榨班长及落蔗工3人进行抢修处理，在处理过程中用于捆绑上链带板固定用的8#铁丝断脱，致使蔗带板瞬间滑动、滑跌落，造成站在台面作业的压榨班长跌落台面致伤。事故给我们的启示：捆绑应选用钢丝绳来固定，同时考虑捆绑的位置，防止出现不平衡；作业中要考虑人员站立的位置，出现异常能及时撤离；使用适合的防护用品（如安全鞋、手套）；评估工作内容可能会产生风险，并消除隐患。案例10：2004年3月14日上午10：30某一通罐工在罐内检查通洗的质量（此时，高压机并未停机），被正在有压力高压水枪直射右小腿，流血过多，人员已晕迷。损工时间10天。事故给我们的启示：该通罐工没有遵守停机规定及未使用的枪头必须将其完全放入加热管内之规定。通罐作业是公司安全管理的薄弱环节，进入前须有专项的安全培训、作业过程中要给予督促、指正；在09/10榨季公司对通罐作业制定出最低安全要求，分析存在的风险及控制措施。案例11：2003年12月13日上午11：30某一通罐工在6#蒸发罐内用高压清洗机对加热管进行通洗作业，压力保持在600kg，而后11：30清洗机压力突然升高800kg，无法掌握手中的枪管，被甩出枪头中高压水射右手腕。损工时间10天。事故给我们的启示：正常的工作压力应保证在650kg以下，如积垢厚应考虑煮罐；每次开机前要全面检查清洗机所属设备是否有缺陷，如有，必须处理，不能带病工作；开机后慢慢升压力至工作压力，不能一次开到工作压力。案例12：2004年1月12日上午11：30某一通罐工在压滤机换洗1#机滤布。在准备上压滤机面6上过程中，开动机子的人员看不到其上去，其右脚被压滤机的机械手压伤。事故给我们的启示：虽然公司已取消压滤机设备，其存在的隐患已不存在，但这事例告诉我们，多人作业中要有统一的指挥，口令要清晰，开机要专人负责，人员要相互提醒。案例13：2005年8月12日上午8时动力分厂有一作业组（一男四女员工）进行清洗旧炉除氧箱内的积垢。在打开人孔盖（直径约为600mm、厚20mm、重量约50kg）拆出螺栓后，准备将之放下地面，由于人站立的位置不佳、配合不协调，该人孔盖滑落下来，砸伤一名员工左脚脚趾，造成一趾骨骨折的伤害事故。事故给我们的启示：该设备人孔处没有工作平台，人孔盖未采用铰链连接；对于高于地面的设备如需要维修，我们工作中应考虑有工作平台，拆出较笨重的零件应考虑用吊装工具；同时工作中考虑人员站立的位置，预防被工件夹伤、压伤、碰伤，要正确使用个人防护用品（如安全带、安全帽、安全鞋等）。案例14：2005年7月6日上午9：05制糖分厂压榨某一作业组对压榨机进行吊装作业。某一员工站在榨辊的大齿轮面脱吊车大钩钢丝绳后，继续等待脱另一根，因距离远（人员不能伸手到），吊车工将吊车小车开近一些，由于吊车小车操作手柄弹簧失灵（手柄被卡无法回位，小车无法停下），运行速度很快，看到情况不同，顺手抓住身边的护栏躲开，仍被吊钩碰伤肋骨。损工时间2天。事故给我们的启示：该作业是吊装作业，作业前要考虑所用的吊具是否能满足工作要求；按吊装作业程序要求实行检查，出现的问题要立即整改，不留隐患；吊装中，吊装人员要考虑自己所站的位置是否有可能被吊物碰伤、压伤、夹伤等。案例15：2005年3月25日21：40动力分厂蔗渣打包间某一员工发现5#打包机的蔗渣水份高，用右手伸到打包机液压杆推头前取蔗渣进行蔗渣水份化验，被正在运行的液压杆推头压伤右手食指、中指和无名指。事故给我们的启示：该行为是违章作业，没有遵守操作规程造成，事故给本人造成痛苦，给公司带来负面影响；采样中必须按规定的位置进行样品采集，而不能走捷径；操作规程是通过血的教训得出的，愿您在工作中严格遵守操作规程。案例16：2006年2月17日22：04仓储部某一装卸工在化肥仓（原复混肥分厂）卸磷肥。翻斗车载重20吨（25kg/包）磷肥入厂，该车装入的磷肥突出车箱边门，打开车箱边门后，其脚下的7磷肥出现蹦踏，连人向外跌倒，造成脑部出血。事故给我们的启示：高于2米的作业须戴安全帽，防止头部受伤害；卸车时应先卸下高于车箱的货物，再打开车门；高处作业应穿软底胶鞋。案例17：2006年9月8日上午11：12制糖分厂压榨工段某一班组负责安装、调校3＃撕解机。在吊装撕解机中，第一次吊装因钢丝绳放置位置不正确没有吊装成功。在第二次吊装时，某一员工负责观看3＃撕解机主动端轴承的就位情况，在轴承（底部）距轴承座尚有30mm~50mm的距离时，右手指挥吊车下放过程中，左手无意识扶着撕解机联轴器（小指、无名指在联轴器外端面），在吊车下放的瞬间，左手连手套一起被联轴器卡住，造成左手无名指末节被压伤、指骨骨折。损失工作日14天。事故给我们的启示：吊装作业可能存在的风险：钢丝绳断刀辊坠落伤人；碰伤；压伤手指。起吊前检查钢丝绳是否完好，钢丝绳￠＞16mm，专人指挥吊装；检修人员站在安全的工作位置；检修人员的手掌不要放在联轴器及轴承位置上，避免压伤手指；地面无障碍物，防止被绊倒的危险；正确使用个人防护用品（如安全