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老年医院获得性肺炎诊疗常规1.定义：医院获得性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(NosocomicalPneumonia,NP)，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。2005年美国胸科协会（americanthoracicsociety，ATS）指南将HAP的概念进一步扩大并细化，明确提出呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumoniae,VAP）和医疗机构相关性肺炎（HealthCareAssociatedPneumonia，HCAP）的概念并将其归于HAP。一、流行病学(一)发病情况与社区获得性肺炎相比，HAP和VAP有较高可能为定植菌和多重耐药(MDR)病原菌感染。HAP的患病率约为5～15例／1000住院患者，接受气管插管和机械通气的患者肺炎患病率为非插管通气患者的6～20倍。肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。人院4d内发生的HAP和VAP，即早发HAP和VAP，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。人院5d后发生的HAP和VAP，即晚发HAP和VAP，多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。同医院、ICu类型、患者数有关，因此，当地监测资料对于肺炎的处理极为重要。感染MDR病原菌的危险因素有：发病前90d内曾用抗菌药物治疗，近期住院≥5d，所在社区或病房中耐药菌发生率高，存在发生HCAP的危险因素，免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗等。HAP的病死率约30％～70％，较其他医院感染的病死率高。以下因素可增加病死率：菌血症，尤其是由铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌引起的菌血症，合并其他内科疾病，及不适当的抗菌药物治疗，以及MDR病原菌。2HAP的诊断：1、临床表现HAP的临床表现变化较大，情况复杂，多见于年老体弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑制剂，行气管插管、气管切开机械通气，胸腹部手术、昏迷及全麻患者。一般病情重、进展快，会迅速转化为重症肺炎。临床症状不典型，当出现精神萎靡、发热、不能解释的呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物增加时，应考虑到HAP可能，尽早行胸部X线检查。典型的高热、寒战、胸痛等急性感染症状不常见。肺部听诊可以闻及散在的中小水泡音，多见于肺底，也可闻及干性罗音和痰鸣音。一般很难见到肺实变的体征。合并肺不张时表现为持续性呼吸困难、呼吸频率加快、吸气性三凹征及低氧血症，查体时发现气管向患侧移位，患侧呼吸音消失HAP的诊断尚无公认的金标准。动脉血氧饱和度、动脉血气分析、全血细胞计数、血电解质、肝肾功能等实验室检查对诊断均有帮助。每例患者都应拍摄x线胸片。所有疑似HAP患者均应行血培养，但是阳性结果不能确定为肺部或肺外部位感染。如患者有大量胸腔积液或合并中毒症状，应作诊断性胸膜腔穿刺术，以除外并发脓胸或胸膜炎。所有疑似HAP病例均应在使用抗菌药物经验治疗前采集下呼吸道标本作病原学检查。呼吸道分泌物培养前72h内未应用抗菌药物，同时培养结果阴性时，可以排除细菌性肺炎的诊断，但不能除外病毒或军团菌属感染的可能；如患者有感染的临床表现，尚需考虑肺外感染的可能。(一)临床诊断:x线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶，结合3项临床表现(体温38口c，WBc增多或减少，脓痰)中的2项，是开始抗菌药物经验治疗的指征。气管吸取液采样前72h内无改用抗菌药物，而显微镜检结果阴性，强烈提示非VAP，应进一步寻找其他病因。临床诊断后2～3d，需重新评估，决定抗菌药物的使用。(二)病原学诊断:下呼吸道分泌物定量培养可明确肺炎诊断及病原菌。细菌生长的浓度高于诊断阈值，可认为是病原菌，否则认为是定植或污染。气管内吸取、经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗或防污染毛刷采集样本培养，有其各自的诊断阈值和缺点，其选择取决于当地人员的技术、经验、可行性和费用。延迟初始抗菌治疗可增加HAP的病死率，因此不能为了明确诊断而延误治疗。(三)HAP的主要鉴别诊断，表1疾病病因或基础疾病临床表现影像学检查其他肺不张多为肿瘤或痰栓阻塞或者肿瘤、肿大淋巴结压迫管腔肺不张缓慢发生或面积小时症状不明显，痰栓阻塞通常发病急，突发胸闷、气急、呼吸困难。合并感染也可出现咳嗽、脓痰、发热、咯血，与肺炎相似X线表现密度增高，体积缩小，出现尖端指向肺门扇形、三角形，患肺体积缩小，纵膈向患侧移位的典型表现，同时也可见原发肿瘤的占位纤维支气管镜检查对肺不张有较大的诊断价值心衰和肺水肿多有高血压、冠心病、风湿性心脏病的病史突发严重呼吸困难、端坐位、紫绀、大汗、咳出粉红色泡沫痰，两肺闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部闻及奔马律X线检查心界增大，肺门呈蝴蝶状，两肺大片融合的阴影强心、利尿、扩血管等积极治疗能快速缓解肺血栓栓塞症常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期卧床和肿瘤病史，具有深静脉血栓形成的高危因素如果该患者突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞X线胸片示区域性肺纹理减少，典型改变出现尖端指向肺门的楔形阴影动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）以肺弥散性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征表现为咳嗽、咯血和气急，常伴有贫血、血尿、蛋白尿X线示弥散性点状浸润阴影，从肺门向外围散射，肺尖常清晰血清抗肾小球基底膜（GBM）抗体常阳性急性呼吸窘迫综合征（ARDS）有ARDS的高危因素，包括直接肺损伤因素（严重感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入毒气、淹溺、氧中毒等）和间接肺损伤因素（感染中毒症、表现为急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫X线检查显示两肺浸润阴影低氧血症（ALI时氧合指数PaO2/FiO2300，ARDS时PaO2/FiO2≤200）。PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿3HAP病情严重程度的评价3.1危险因素(1)宿主:老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2)医源性ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。(3)危险因素与病原学分布的相关性：金黄色葡萄球菌--昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭多见。常见致病菌：铜绿假单胞菌--ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS常见。军团菌--厌氧菌--常见。3.2病情严重性评价：轻、中症指一般状态较好，早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天)、生命体征稳定、器官功能无明显异常。重症是指晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，视为重症。4HAP的抗菌治疗4.1治疗(一)总的原则一旦考虑为HAP疑似病例，应即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检；然后，根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地细菌耐药性监测资料，开始抗菌药物经验治疗；第2、3天，观察培养结果及患者治疗后的反应，根据疗效调整治疗方案。在48～72h内病情有所改善的患者，如培养阳性应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物，治疗5～7d后再次评价；如培养阴性可考虑停用抗菌药物；在48～72h内病情无改善者，如培养阳性应调整抗菌药物并积极寻找原因；如培养阴性，应通过相关检查寻找原因。(二)初始抗菌药物经验治疗延迟初始适当抗菌药物治疗将增加HAP的病死率。不适当治疗(病原菌对所用药物不敏感)是增加病死率和延长住院时间的主要因素，也是造成细菌耐药的最常见因素。初始经验治疗的决定因素是患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素。可根据有无MDR病原菌感染危险因素将患者分类，如为晚发HAPVAP或HCAP或有MDR病原菌感染危险因素者，则应使用广谱抗菌药物治疗MDR病原菌，否则，应使用窄谱抗菌药物。经验治疗的药物种类和剂量，应结合当地细菌耐药性监测资料、费用、有效性和医疗规定等的限制因素综合考虑。HCAP的治疗应首先考虑耐药病原菌的可能性，其次才是住院发生肺炎的时间。一旦做出临床决定开始抗生素治疗，对可疑HAP治疗的总体思路如表2所示。对每个患者的抗生素选择应当根据总结的MDR病原菌的危险因素。表2中所示的规则提供了根据表3和表4列出的发病时间和MDR病原菌危险因素，对HAP、VAP和HCAP患者进行初始治疗时选择恰当抗生素的方式。表5总结了对MDR病原菌进行经验性治疗的足量抗生素给药方案。广谱的经验性治疗应当根据连续的临床和微生物学数据，伴以相应的降阶梯抗生素治疗，以限制医院中耐药菌的产生。表2对HAP的经验性抗生素治疗怀疑有HAP、VAP或HCAP（各种严重程度）迟发性（≥5天）或具备多重耐药（MDR）的病原菌（表2）否是抗菌谱有限的抗菌治疗（表3）对MDR进行广谱的抗生素治疗（表3和表4）表3.没有多重耐药病原菌危险因素的早发性、各种严重程度的医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎患者中的初始经验性抗生素治疗患者可能的病原体可选择药物没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP的患者（I组）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）头孢曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、或环丙沙星，或氨卞西林/舒巴坦，或厄它培南迟发性、有MDR菌危险因素的HAP、VAP和HCAP的患者（II组）铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）、碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦），加用一种抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星），或氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，或妥布霉素）怀疑MRSA加用利奈唑胺或万古霉素疑为嗜肺军团菌加用大环内酯类，或氟喹诺酮类表4.迟发性或有多重耐药病原菌危险因素、各种严重程度的医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的初始经验性治疗可能的病原菌抗生素联合治疗*表3中列出的病原菌和MDR病原菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌（ESBL+）†抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）不动杆菌属†或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）加上抗假单胞菌喹诺酮类†（环丙沙星或左氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）加上利奈唑胺或万古霉素‡嗜肺军团菌†表5.迟发性或有多重耐药病原菌危险因素的医院获得性肺炎包括呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎经验性治疗的成年人初始抗生素静脉用药剂量抗生素剂量*抗假单胞菌头孢菌素头孢吡肟1-2g，每8-12小时1次头孢他啶2g，每8小时1次碳青霉烯类亚胺培南500mg每6小时1次,或1g每8小时1次美罗培南1g每8小时1次β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林-他唑巴坦4.5g每6小时1次氨基糖苷类妥布霉素7mg/kg/天†阿米卡星20mg/kg/天†抗假单胞菌喹诺酮类左氟沙星750mg每天1次环丙沙星400mg每8小时1次万古霉素15mg/kg每12小时1次‡利奈唑胺600mg每12小时1次合理的抗生素选择和足量用药恰当的初始治疗（病原菌对治疗用药敏感）加上足量的治疗方案可以使HAP患者获得最佳后果。要获得充分治疗，不仅需要使用正确的抗生素，而且要采用最佳的剂量和正确的给药途径（口服、静脉或吸入），以确保抗生素进入感染部位，必要时采用联合治疗。治疗VAP的时候，特别注意要采用临床试验中证明有效的抗生素剂量。因此，对于重症VAP的经验治疗，肾功能正常的患者中常用药物的正确剂量如表5所示。联合治疗与单药治疗联合治疗是治疗拟诊和确诊革兰阴性HAP的常规做法，采用联合治疗的常见原因是为