HIV感染孕产妇的治疗

预防艾滋病母婴传播的孕产妇管理桂林市妇女儿童医院杨羞花HIV/AIDS的诊断标准•HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血制品史、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性（经确认试验证实），而HIV-RNA和HIVp24抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。•急性期•诊断标准患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断；或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。•无症状期•诊断标准有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断；或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。•艾滋病期•诊断标准有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加以下16项中任何一项，即可诊断为艾滋病；或HIV抗体阳性，而CD4+T淋巴细胞数小于200/微升，也可诊断为艾滋病。–原因不明的持续不规则发热38摄氏度以上，大于1个月。–慢性腹泻次数多于每日3次，大于1个月。–6个月之内体重下降10%以上。–反复发作的口腔白色念珠菌感染。–反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染。–肺孢子虫肺炎。–反复发作的细菌性肺炎。–活动性结核或非结核分支杆菌病。–深部真菌感染。–中枢神经系统占位性病变。–中青年人出现痴呆。–活动性巨细胞病毒感染。–弓形虫脑病。–青霉菌感染。–反复发生的败血症。–皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。HIV感染母婴传播的阻断一、艾滋病母婴传播艾滋病母婴传播是指感染艾滋病病毒的妇女在怀孕、分娩或产后哺乳等过程中将艾滋病病毒传染给胎儿或婴儿，导致胎儿或婴儿感染艾滋病•二、艾滋病母婴传播率•1.婴儿和儿童艾滋病病毒感染约90％是通过母婴传播而获得。•2.不阻断（在未干预的情况下）：艾滋病母婴传播发生率约为15％～50％，在发达国家为15％～25％，发展中国家为25％～35％。•阻断：传播率为15％•阻断好：传播率为1－2％•HIV的母婴垂直传播母婴垂直传播感染中约2/3是在母亲妊娠、分娩过程中被感染，1/3是在哺乳期被感染。•国外的经验和研究证明，开展孕产期自愿咨询与检测、预防性抗病毒药物应用、减少产科危险性操作、实施人工喂养等措施，可使艾滋病母婴传播率HIV的母婴垂直传播下降1/3~2/3影响艾滋病母婴传播的主要危险素艾滋病母婴传播的危险是多因素的，受孕产妇因素、病毒和免疫因素、胎儿和胎盘因素、妊娠和分娩过程及产后喂养等因素的影响。其中妊娠期孕产妇的原因应是首先考虑的问题。（一）母体因素•病情程度：AIDS较HIV发生传播的几率高3倍。–孕妇的病毒水平：孕妇体内病毒载量越高，母婴传播几率越大。–孕妇的免疫状态：孕妇CD4T细胞数量与母婴传播几率成反比。–孕产妇营养状况：母体维生素A含量越低，母婴传播率越高。不良行为：如吸烟、静脉吸毒、多性伴及孕期有无保护性行为均可增加母婴传播率。–产科相关疾病：性病、丙肝、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎等导致胎盘炎症或破损均可增加母婴传播率。–孕期损伤性操作如羊水穿刺、胎儿镜检查等可增加胎儿感染的几率（二）胎盘因素胎盘是抵御艾滋病病毒传播的屏障，胎盘损伤可以促进病毒的传播。（三）产时1.胎膜早破：时间≤4小时,传播率为14%时间＞4小时,传播率为25%2.侵入性操作3.产程过长:感染机会越高4.分娩方式:在临产前和破膜前的剖宫产可降低传播的危险性;阴道分娩和双胎中的第一胎有较高的感染机会。5.其他因素：早产、产时出血、血性羊水等也具有传播的高危险性。（四）产后：•喂养方式乳汁中HIV检出率58％，母乳喂养可造成母婴传播。•乳腺疾病患乳腺炎、乳头皲裂时，母婴传播的几率明显增加。（五）婴儿因素母婴传播与婴儿的遗传特性有关，已发现HIV细胞受体上的一个基因突变可以降低传播的危险性。（六）病毒因素HIV1传播率要高于HIV2，各亚型的传播率也不同。五、艾滋病感染孕产妇的处理研究表明妊娠期艾滋病母婴传播的理想状态是控制病毒的数量达到测不出的水平。目前认为艾滋病母婴传播可以通过综合干预被阻断。综合干预措施主要包括：抗病毒药物的应用＋产科干预＋人工喂养。（一）、抗病毒药物的应用预防艾滋病母婴传播用药的原则1、针对HIV感染进行抗病毒治疗2、降低母婴传播3、权衡抗病毒药物对孕产妇、胎儿及新生儿的影响•妊娠妇女进行抗病毒治疗的时机及方案妊娠前已经明确为HIV感染的妇女的处理•1.妊娠前已经明确为HIV感染的妇女，且该妇女已经开始服用抗艾滋病病毒药物的，妊娠后继续服用。并签署《选择妊娠结局知情同意书》，选择是“自愿终止妊娠”，还是“希望继续妊娠，愿意承担不良后果”。•2.自愿妊娠的妇女定期进行常规产检。•3.继续妊娠的孕妇所生的新生儿的用药方案：•新生儿服用•1)奈韦拉平(NVP)糖浆2mg/kg（0.2ml/kg）,最多不超过6mg(0.6ml)•2)齐多夫定（AZT）糖浆4mg/kg（0.4ml/kg）bid7天，当产前妈妈服用抗艾滋病病毒药物不到一个月时，新生儿服用齐多夫定（AZT）糖浆4mg/kg（0.4ml/kg）bid4周。二妊娠后才明确为HIV感染的妇女的处理•（一）妊娠期产检发现为HIV感染的孕妇•1.妊娠期产检发现HIV抗体筛查检测阳性者，需做确认实验——免疫印迹（WB），对于阳性者，需进一步做CD4T淋巴细胞的检测。•2.对于HIV抗体阳性者，孕早期，艾滋病病毒载量1000cp/ml，或CD4T淋巴细胞350个细胞/微升者（仅一个条件符合即可），可建议终止妊娠。是否终止妊娠由孕妇本人自行决定。•3.对于HIV感染的孕妇，需签署《选择妊娠结局知情同意书》，选择“自愿终止妊娠”者，可予终止妊娠；选择“希望继续妊娠，愿意承担不良后果”者，给予药物预防。•4.选择继续妊娠的孕妇及其新生儿的用药方案：CD4的水平决定上药的急缓，CD4300者在我院治疗，CD4300者转诊至第三人民医院治疗。•CD4300，妊娠3个月后开始抗艾滋病病毒药物的治疗，方案为：•用药之前需检测孕妇：体重，全血细胞计数和分类，尿常规，空腹血糖，肾功能，肝功能，血脂(胆固醇和甘油三脂)，淀粉酶，CD4细胞计数，乙肝五项，丙肝，梅毒，优生五项，电解质，肝脏及肾脏B超，并了解有无结核感染以及机会性感染等，以及其他内、外科合并症等。•需签署《预防艾滋病母婴传播药物服用知情同意书》，并与孕妇详细讲明药物的毒副作用及服用方法。•用药方案：齐多夫定（AZT）+拉米夫定(3TC)+克力芝•自愿妊娠的妇女定期进行常规产检。•采取以上治疗方案的孕妇所生的新生儿的用药方案：•新生儿服用•1)奈韦拉平(NVP)糖浆2mg/kg（0.2ml/kg）,最多不超过6mg(0.6ml)•2）齐多夫定（AZT）糖浆4mg/kg（0.4ml/kg）bid7天，当产前妈妈服用抗艾滋病病毒药物不到一个月时，新生儿服用齐多夫定（AZT）糖浆4mg/kg（0.4ml/kg）bid4周。分娩过程发现HIV,之前没有用过抗艾滋病病毒治疗的孕妇•1.入院发现HIV抗体筛查检测阳性，需做确认实验——免疫印迹（WB）；对于患者不愿做确认实验或来不及做的需与患者详细讲明HIV母婴传播的相关内容以及需告知孕妇HIV抗体筛查检测有假阳性的可能。对以上情况均需签署《选择妊娠结局知情同意书》和《预防艾滋病母婴传播药物服用知情同意书》。•2．需做CD4T淋巴细胞的检测，对于无法检测者，可了解总淋巴细胞计数，当总淋巴细胞计数1200/微升时，提示CD4T淋巴细胞计数200/微升。•临产后：立即口服齐多夫定（AZT）300mg，奈韦拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg;之后每3小时服用齐多夫定（AZT）300mg，每12小时服用拉米夫定（3TC）150mg，直至分娩结束；•单剂量奈韦拉平(NVP)方案•孕妇临产后服用奈韦拉平（NVP）200mg，若孕妇服药24小时后仍未分娩，则于临产后给予重复剂量奈韦拉平(NVP)200mg。若选择性手术，应在手术前2小时服用奈韦拉平(NVP)200mg。•婴儿出生后72小时内一次性服用奈韦拉平(NVP)2mg/kg（0.2ml/kg），最多不超过6mg(0.6ml)。齐多夫定（AZT）4mg/kg（0.4ml/kg）bid4周如果孕妇没有得到阻断•分娩婴儿则应尽早（6小时内，最迟不超过48小时）开始应用单剂量奈韦拉平（NVP）糖浆以及4周齐多夫定（AZT）糖浆，分娩后发现HIV感染的•1、分娩后发现HIV抗体筛查检测阳性者，需做确认实验——免疫印迹（WB），同时需告知产妇HIV抗体筛查检测有假阳性的可能，并与患者详细讲明HIV母婴传播的相关内容，以及在确认实验结果未回之前是否给新生儿用药预防。并签署《新生儿及婴幼儿免费抗病毒治疗知情同意书》。•2、新生儿用药方案•分娩婴儿则应尽早（6小时内，最迟不超过48小时）开始应用单剂量奈韦拉平（NVP）糖浆以及4周齐多夫定（AZT）糖浆，•4、产妇不需要用药治疗，并将其转诊至疾控中心或第三人民医院随访。•哺乳妇女的抗病毒治疗•对坚持选择母乳喂养者，要在整个哺乳期进行抗病毒治疗。同时避免母乳和辅食混和喂养。孕产妇入院后的处理1、了解孕产妇感染状态，为下一步的产科处理提供依据。2、再次咨询，加强沟通，做好心理护理。3、注意保密，针对特殊性给预更多的帮助。4、择期手术。5、对医务人员的要求产科干预——安全分娩1、阴道分娩阴道分娩产程处理总原则：避免产科损伤性操作；尽量缩短产程；避免强宫缩；缩短胎膜早破时间。分娩前行产道清洗剖宫产分娩欧洲的一项研究显示：择期剖宫产和阴道分娩传播率分别为1.8%和10.5。另有研究表明：临产前或胎膜早破之前行择期剖宫产与其他分娩方式相比，围产儿的HIV感染率降低55－80％总之：a、择期剖宫产可降低母婴传播机会，在有条件地区可以选择择期剖宫产终止妊娠。b、一般择期剖宫产的时机选择在妊娠38周。c、目前不主张在条件有限地区将艾滋病病毒抗体阳性作为剖宫产指征。d、临产后、胎膜早破后或者孕妇病毒载量1000cp/ml的剖宫产对预防艾滋病母婴传播没有明显作用。新生儿的产科相关处理新生儿在出生后应尽量减少与母亲血液和体液接触的机会，减少受损伤的机会，以减少感染艾滋病病毒的机会。1、新生儿出生时，应及时清除新生儿皮肤、黏膜、鼻腔、口腔等处的母血、羊水及分泌物。尽量用吸耳球清理呼吸道，这样可以减少呼吸道黏膜损伤。如果用新生儿吸痰管或管式管导管务必注意操作，轻柔、压力适中，防止新生儿黏膜损伤。吸引器应该定期消毒，感染艾滋病病毒母亲所生新生儿及未感染艾滋病病毒母亲所生新生儿应使用不同的吸引器。2、脐根部3～5㎝处远距离断脐，交台下助产士处理，断脐后尽快给流动水淋浴5分钟以上。手法应轻柔，避免损伤新生儿皮肤和黏膜。3、新生儿出生后注意保暖。4、尽快喂药，安排在2次喂奶间喂药较好，避免呕吐，变于观察。5、新生儿脐带处理严格消毒。喂养方式为婴儿选择正确的喂养方式。人工喂养是HIV病毒感染母亲最安全的选择。人工喂养有困难的地区在充分咨询的基础上才可选择纯母乳喂养，早期断奶十分重要，一般认为产后3－6个月，最好4个月内断奶。一定要杜绝混和喂养。艾滋病感染产妇产后管理1、母亲的管理1）按产后常规内容访视2）保证产后良好的营养3）监督抗病毒药物的服用及观察停药后的反应4）产后4－6周进行CD4检测5）产后42天转介给相关的抗病毒治疗点及保健机构。婴儿HIV抗体检测HIV抗体检测第一次检测：出生后9－12个月进行第二次检测：出生后18个月进行判断是否被感染产房及手术室的特殊要求要求有专用的待产室、产房，即隔离待产室及隔离产房，严格按照隔离分娩要求操作，新生儿出生断脐后交另一护理人员处理，强调胎盘与一次性物品要收入隔离的污物袋，包扎密封后焚烧。用过的产床用消毒液全面擦拭。剖宫产安排在特殊感染手术间，谢绝参观，手术间门上挂黄排，安排巡回护士2人，手术间内、外各1人，进