HIV抗病毒治疗手册第二章准备

第二章入选标准与治疗准备艾滋病患者是否符合免费治疗的入选条件，应通过以下标准来评估确定：确诊HIV感染、医学入选标准（包括临床和实验室标准）和治疗前准备（包括临床准备、依从性教育以及家庭／同伴支持）。一、HIV感染的诊断1.成人和青少年（14岁以上）参照《全国艾滋病检测技术规范（2009年修订版）》的要求确诊HIV感染。2.婴幼儿和儿童由于出生后的12～18个月内，婴幼儿体内存在着来自母体的抗体，因此对于18月龄前的婴幼儿，HIV感染的诊断不能用抗体检测来判断，应在出生后4-6周或其后尽可能早的时间内应用HIV核酸（DNA或RNA）检测进行早期HIV感染诊断，以尽早做出早期诊断及早期治疗（研究表明，生后4-6周病毒学检查，约95%以上的宫内及产时感染可以明确）。考虑到母亲血液污染因素，不推荐使用脐带血进行HIV核酸检测。具体检测流程参照《全国艾滋病检测技术规范（2009年修订版）》中关于早期诊断的要求。婴幼儿满18个月，哺乳期结束6周以后作出HIV感染的最后诊断，其程序与成人的相同。二、医学入选标准抗反转录病毒治疗的医学入选标准包括临床和实验室标准。临床标准主要在详细的询问病史和体格检查的基础上，依据成人和青少年WHOHIV感染临床分期体系（表2-1）进行临床分期诊断。实验室标准则主要依靠CD4+T淋巴细胞计数或百分比。成人／青少年抗病毒治疗总体标准参见表2-2。表2-1成人和青少年WHOHIV感染临床分期体系[WHO2010]WHO临床Ⅰ期：无症状期无症状持续的全身浅表淋巴结肿大WHO临床Ⅱ期：轻度疾病期无原因中度体重下降（体重下降＜10%）反复性上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、咽炎）带状疱疹口角炎反复性口腔溃疡脂溢性皮炎瘙痒性丘疹样皮炎（PPE）真菌性甲炎WHO临床Ⅲ期：中度疾病期无原因重度体重下降（体重下降10%）无原因超过1个月的慢性腹泻无原因的长期发热（间歇性的或者持续性的发热超过1个月）持续性口腔念珠菌（假丝酵母菌）病口腔毛状白斑严重的细菌性感染（如肺炎，脓血症，脓性肌炎，骨或关节感染，菌血症，脑膜炎，严重的盆腔炎）肺结核急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎无原因的贫血（＜80g/L）、中性粒细胞减少（＜0.5×109/L）或慢性血小板减少（＜50×109/L）WHO临床Ⅳ期：严重疾病期（艾滋病）HIV消耗综合征肺孢子菌肺炎反复严重的细菌性肺炎慢性单纯疱疹感染（超过1个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何内脏器官感染）食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染）肺外结核卡波济肉瘤巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染，包括肝脏，脾脏和淋巴结）中枢神经系统弓形虫病HIV脑病肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）播散性非结核分枝杆菌感染进展性多灶性脑白质病慢性隐球菌病慢性等孢子虫病播散性真菌病（组织胞浆菌病或者球孢子菌病）复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病）淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者B细胞非霍奇金淋巴瘤）侵袭性宫颈癌非典型播散性利什曼原虫病有症状的HIV相关性肾病或者HIV相关性心肌炎表2-2成人／青少年抗病毒治疗总体标准临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平推荐治疗*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞≤350/mm3治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞计数在350-500/mm3之间当患者符合以下任何一种情况时：1、高病毒载量（100000拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100个/mm3）3、合并活动性HBV；4、HIV相关肾脏疾病；5、年龄65岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：1、妊娠**2、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方***建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。注：*需要考虑患者的意愿，并评估治疗的风险与益处**妊娠妇女的抗病毒治疗参见特殊人群抗病毒治疗章节具体内容。***配偶或固定性伴中HIV阳性一方的抗病毒治疗参见特殊人群抗病毒治疗章节具体内容。三、抗病毒治疗前准备如果确诊HIV感染，并满足临床和实验室入选标准，则应当评估开始抗病毒治疗的适宜性。适宜性评估包括：是否存在需要先处理的临床疾病或状况；患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是否能具备良好的依从性和基线实验室评估。(一)临床适宜性临床适宜性的评估应在当地指定医院内进行，由经过抗病毒治疗培训的临床医生负责对需要治疗的患者进行评估。临床评估应考虑到如下需要在开始抗病毒治疗前进行处理的情况，但这些情况不能被视为抗病毒治疗的排除标准。1.有无并发活动性的机会性感染：总的原则是应在可能的情况下在开始抗病毒治疗前先治疗那些致命的或者严重的机会性感染。轻度感染如口腔念珠菌（假丝酵母菌）病不是抗病毒治疗的禁忌证。2.有无不稳定的慢性疾病：这些疾病可能会影响患者服用抗病毒药物的安全性和依从性。首先治疗这些疾病，待病情稳定后再开始抗病毒治疗。3.有无合并结核病或正在接受抗结核治疗：一般建议先抗结核治疗2周后再开始抗病毒治疗（详见“第五章特殊人群抗病毒治疗”之“艾滋病合并结核病患者的抗病毒治疗”）。4.有无肝脏疾病的临床症状和体征或已知的肝功异常（详见“第五章特殊人群抗病毒治疗”之“肝功能异常患者的抗病毒治疗”）。5.有无抗反转录病毒治疗史，包括服用NVP进行HIV母婴传播的阻断。6.对于女性患者应了解其是否怀孕或采取避孕措施，尤其在考虑使用EFV时（详见“第五章特殊人群的抗病毒治疗”之“孕妇及哺乳期妇女的抗病毒治疗”）。7.有无同时使用其他药物（包括中药）（详见第六章药物相互作用）。8.对于婴幼儿和儿童的治疗前准备，其临床适宜性的评估必须建立在与患儿父母或监护人共同讨论并得到认可的基础上。需要注意的是抗病毒治疗并不是可以急于求成的，稳定患者的一般状况通常更为重要。如果临床医生无法确定是否应当为患者开始抗病毒治疗，应向有关专家寻求帮助。重点：在开始抗病毒治疗前要稳定患者的一般状况在开始抗病毒治疗前，应控制主要的机会性感染，保证患者的一般状况稳定：•严重的机会性感染，如肺孢子菌肺炎、脑膜炎、食管念珠菌（假丝酵母菌）感染、淋巴瘤和弓形虫病应在开始抗病毒治疗前转诊到指定医院进行处理•艾滋病合并结核病患者应在开始抗病毒治疗前进行2周的抗结核治疗有严重的心、肝、肾功能异常的患者在开始抗病毒治疗前应由当地专家组成员进行抗病毒治疗适宜性的评估(二)依从性1.基本原则在开始抗病毒治疗前，务必要确保患者对抗病毒治疗具有高度的依从性，可安排多次预约门诊以筛选出依从性好的患者。在门诊时应向患者解释HIV相关基本知识、治疗相关内容等，向患者提供有关抗病毒治疗的必要信息，包括抗病毒药物信息、保证良好依从性的意义以及如何面对可能产生的药物副反应等。建议在正式开始抗病毒治疗前安排至少两次（最好更多次）预约门诊，因为对于大多数患者来说，通常需要至少两次预约门诊才能很好的理解药物的作用机制、如何服用以及如何观察副作用。每次门诊都要反复强调依从性的重要性以及治疗注意事项。每次门诊可间隔1周的时间，以便帮助患者在短期内巩固他们的认识。患者必须有能力完成所有的预约门诊，对长期抗病毒治疗有着深刻的认识，并承诺将会具备良好的依从性。同时应鼓励正在接受抗病毒治疗的患者参与到为新患者提供咨询的服务中来，这样可以显著提高依从性进而提高疗效，同时还可减轻医务工作者的工作负担。医务人员对于患者依从性的判断通常并不十分正确。因为担心患者依从性差而中断治疗的做法是不恰当的。如果医务人员对患者依从性有疑虑，则应为患者营造支持性环境，帮助他们提高依从性，而不应该拒绝提供治疗。患者与医务人员的反复交流，可以帮助医务人员根据患者的个体情况、需要、条件，然后制定相应的治疗计划，以达到95%以上依从性（按现有的治疗方法，每月漏服药物不超过两次）。提高依从性策略可包括直视下督导服药，或由家庭成员、朋友、社区工作者、社会志愿者以及HIV感染者或已经接受抗病毒治疗患者帮助正确服药（详见附录七“依从性评估”）。2.依从性咨询抗病毒治疗前的依从性教育应包括有关抗病毒治疗和艾滋病的基础知识，同时应告知患者在开始抗病毒治疗后可能出现以下药物副反应：恶心、呕吐、乏力、全身不适、肌痛、腹部痉挛疼痛和低热。在大多数患者，这些症状将在2～6周后缓解。同时还应告知患者出现哪些症状时需要尽快与医务人员联系。治疗前教育还应包括治疗中如果出现问题应如何与医务人员取得联系(详见附录六“免费抗病毒治疗及依从性教育”)。强调大于95%的依从性（按现有的治疗方法，每月漏服药物不超过两次）对抗病毒治疗的重要性，并且一定不要与他人分享抗病毒药物。制定治疗督导计划，包括依从性支持策略，如鼓励患者让朋友和家人参与到他们的治疗计划中来（详见附录六“免费抗病毒治疗及依从性教育”）。在婴幼儿和儿童的治疗中，应向患儿的父母或监护人进行依从性的教育，依从性的评估应建立在与患儿父母或监护人共同讨论的基础上。(三)实验室诊断和基线评估实验室检测有助于评估抗病毒治疗的适宜性，并且可以排除使用某些抗病毒药物的禁忌证(表3)。表2-3基线临床检查和实验室检测必要检测项目（所有治疗方案）体重全血细胞计数和分类（包含血细胞、血红蛋白、血小板）尿常规肝功能肾功能CD4+T淋巴细胞计数胸部X线检查在服用特定药物时必须检测项目如果准备使用含有蛋白酶抑制剂的方案时：胆固醇、三酰甘油（空腹）如果准备使用含有EFV方案时：妊娠检测在有条件地区建议检测下列项目痰涂片（有咳嗽、咳痰时）HbSAg、Anti-HCV血糖（空腹）除了上述提到方案外其他方案：胆固醇、三酰甘油（空腹）梅毒检测：患者症状/体征提示时检测HIV血浆病毒载量(四)考虑推迟治疗如果患者虽已符合抗病毒治疗的标准，但有下列情形之一，临床医生可考虑推迟抗病毒治疗，并将患者转诊到更有经验的临床医生或上级医院处理，直到情况稳定。一旦问题得到解决，就应开始抗病毒治疗。1.有严重慢性病者（如严重的心功能不全、肝功能衰竭等）或并发严重的机会性感染等，需要先处理并发的疾病。2.有酗酒史、药物依赖史，或患有严重的神经及精神疾病，这些疾病状态可影响患者治疗的依从性和辨别药物副作用的能力。此外，如果患者未能完成预约门诊随访，并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下，临床医生也可做出推迟抗病毒治疗的决定。但需通过更多次的门诊随访对患者及其同伴进行教育，稳定其生活状态，以便今后有可能向其提供抗病毒治疗。（五）签署知情同意书患者开始抗病毒治疗前应签署知情同意书。