HIV感染者的弓形虫感染

HIV感染者的弓形虫感染简介——弓形虫病是没有接受恰当治疗的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者最常见的中枢神经系统感染。[1，2]该感染呈全球分布，是由细胞内的原虫寄生虫（刚地弓形虫）感染所致。免疫功能正常者最初感染弓形虫后通常无症状，其潜伏感染能在宿主体内维持终生。在免疫抑制患者，尤其在AIDS患者中，通常在CD4计数降低至100/μL以下时，该寄生虫能再激活并引起疾病。[1,3,4]本次主题针对HIV感染者弓形虫感染的临床表现、诊断和治疗。对于免疫正常宿主的弓形虫感染见别处。（参见(SeeToxoplasmosisinimmunocompetenthosts.)。流行病学——CD4计数100/μL的弓形虫血清学阳性的AIDS患者若不接受有效的治疗发生弓形虫病再激活的可能性大约是30%[5-8]。最常见的再激活部位是中枢神经系统（CNS）。传播——人类通常因通过食入弓形虫感染的包囊或卵囊而获得感染，通常来源于土壤或被猫污染的粪便，或进食了未经煮熟的感染动物的肉。当人体摄入刚地弓形虫的卵囊或包囊后，病原体侵入小肠上皮细胞并播散至全身。然后被包裹在任何类型的有核细胞内并寄殖于宿主组织中呈休眠状态。有关弓形虫传播的更详细的讨论见别处。（参见Toxoplasmosisinimmunocompetenthosts.)。感染的流行------弓形虫病的流行在不同的国家间各不相同，美国流行率大约是11%，中欧、拉丁美洲和非洲国家，其流行率超过80%[9]。通常来说，在HIV感染者中刚地弓形虫抗体的血清学阳性率与总人群中的血清学阳性率相吻合，而与猫无关[10,11]。然而，流行可能与年龄相关。举例来说，在美国对HIV感染的妇女进行研究发现，50岁以上者与年轻人相比其血清学阳性可能性更大（OR2.4,95%CI1.4-39）[10]。在有效的抗病毒治疗（ART）出现以前，AIDS患者中弓形虫脑炎（TE）的发生率与人群的血清学阳性率呈正比[12]。然而，ART的广泛使用降低了TE的发生。举例来说，在美国的HIV感染者中，每年弓形虫相关的住院人数在1995年达到高峰，超过10000人，2001年下降至3643人，2008年下降至2985人[13]。（参见ThenaturalhistoryandclinicalfeaturesofHIVinfectioninadultsandadolescents.)。脑外弓形虫病较中枢性疾病少见。法国1699例HIV感染者的研究发现，116例为确诊、可疑或疑似弓形虫病[14]。颅内弓形虫病占到了89%，肺部、眼部和播散性感染分别占6%、3.5%和1.7%。形成脑外弓形虫病最突出的危险因素是进行性免疫抑制（如，CD4计数大约为50/μL）[14,15]。此外，与中枢神经系统疾病共同发生也很常见。199例脑外弓形虫病患者中，同时存在CNS感染占到了患者的41%。临床表现——在CD4计数＜100/μL的HIV感染者中，通常存在着以中枢神经系统疾病症状和体征为表现的弓形虫病再激活。（参见下述'Toxoplasmicencephalitis'）。弓形虫病无特异常规实验室表现。然而，出现肺部疾病者，LDH可上升[16，17]。脑脊液（CSF）结果提示单核细胞轻度增多，蛋白升高。弓形虫脑炎——弓形虫脑炎患者具有典型的头痛和/或其他神经系统症状。发热常见，但不能依此诊断。一项115例回顾性研究显示，头痛、意识模糊和发热分别占到55%、52%和47%[1]。局灶的神经缺陷或癫痫也很常见。精神状态改变可从迟钝到木僵和昏迷，可导致全脑炎的发生和/或颅内压力的增高。脑外弓形虫病——肺和眼是最常见的脑外表现部位，也可发生其他播散性疾病。肺炎——弓形虫肺炎表现为发热、呼吸困难和干咳[18]。典型的肺部影像学表现为网状结节浸润。临床影像学与耶氏肺孢子虫（既往称卡氏肺囊虫病）肺炎（PCP）难以区分。参见ClinicalpresentationanddiagnosisofPneumocystispulmonaryinfectioninHIV-infectedpatients.)。脉络膜视网膜炎——弓形虫脉络膜视网膜炎的患者（后葡萄膜炎）通常出现眼痛和视力减退。弓形虫脉络膜炎是非血管分布的多灶性黄色白色棉絮状病变（与血管周围渗出的CMV视网膜炎不同）。由刚地弓形虫病引起的脉络膜炎很少出现类似急性视网膜坏死[10]。其他临床表现——弓形虫病很少有其他部位的临床表现，包括胃肠道、肝脏、肌肉骨骼系统、心脏、骨髓、膀胱、脊髓和睾丸[15,20,21]。有报道播散性疾病引起的感染性休克，并导致疾病或原发感染的再激活[22]。在某些病例中，器官系统的累及只有通过尸体解剖才能发现[23]。诊断诊断路径——在大多数患者中，治疗通常开始于弓形虫脑炎（TE）假定诊断后，而非确诊后。（参见'Treatment'）。TE的确诊需要有共同的临床综合征（如头痛、神经系统症状，发热），通过脑影像学检查发现一个或多个团块状损伤，活检标本检测出病原体[9]。然而，对于大多数出现中枢神经系统（CNS）疾病的患者来说，由于脑活检的病死率和死亡率较高而无法进行脑部活检，TE的诊断多为假定诊断。参见ApproachtoHIV-infectedpatientswithcentralnervoussystemlesions,sectionon'Brainbiopsy'.)。如果患者的CD4计数＜100/μL，而没有进行有效的预防弓形虫病的治疗，可以给出假定诊断。（参见'Primaryprophylaxis'），具有以下情况者：共同的临床综合征（见'Toxoplasmicencephalitis'）刚地弓形虫抗体IgG阳性（见'Serology'）脑影像学（选择核磁共振）显示典型的放射学表现（如多发环形增强损伤）（参见'Imaging'）。若符合这些标准，则诊断为TE的可能性是90%[4,24]。对于接受腰椎穿刺的患者，应当进行脑脊液（CSF）分析以评估刚地弓形虫可能存在的证据，也可与CNS损伤引起的感染性和其他感染性疾病相鉴别。若使用多聚酶链反应（PCR）来诊断弓形虫病，那么TE诊断可能性更大。参见'Polymerasechainreaction'。详细的关于HIV感染者CNS系统损伤的评估讨论见别处。参见ApproachtoHIV-infectedpatientswithcentralnervoussystemlesions如果上述所有的标准全不符合，需警惕可能有其他诊断，CSF评估提示可能有其他诊断，或患者对治疗无反应时，更需慎重诊断。参见'Responsetotherapy'。在这些病例中，应当进行其他诊断检测和/或脑活检。例如，如果检测到单一的病灶，即使弓形虫血清抗体是阳性的，也应当考虑中枢神经系统淋巴瘤的可能[25]。确诊取决于其临床表现。（参见'Differentialdiagnosis'）。脑外弓形虫病诊断的确立也取决于临床表现。对于那些肺部疾病来说，通常表现为体液或组织中的速裂殖子（如，肺泡盥洗液中）（参见ApproachtotheHIV-infectedpatientwithpulmonarysymptoms）。对于那些眼部临床表现的疾病来说，诊断的确立取决于与弓形虫病相一致的临床表现。（参见上述“'Chorioretinitis'）。血清学——大多数的TE患者抗弓形虫血清学IgG抗体阳性[26]。血清弓形虫抗体缺失时，诊断为弓形虫疾病的可能不大，但仍有TE的可能性[9]。抗弓形虫IgM抗体通常缺失，但IgG抗体定量滴度检测无助于诊断。影像学——核磁共振(MRI)检查,是评估患者是否为TE的较好的物理影像学选择。大多数罹患TE的AIDS患者有环形增强的脑部病变，常出现相关的脑水肿。有一项报道，45例TE患者接受计算机断层扫描（CT）或核磁共振（MRI）检查，31例（69%）出现多发病变，14例有单一病变[27]。大多侵犯基底神经节。[20]MRI对于TE相关的病变的鉴别较CT更敏感[28,29]。通过一项50例AIDS患者具有神经系统症状的MRI和CT评估TE的前瞻性研究可说明问题[28]。有20例（40%）的患者CT未显示脑部病变，而MRI诊断明确。然而，不管是CT还是MRI都足以与其他中枢神经系统病变（如中枢淋巴瘤、隐球菌病）进行鉴别。有关HIV感染者CNS病变鉴别诊断的讨论见别处。（参见'Differentialdiagnosis'）和ApproachtoHIV-infectedpatientswithcentralnervoussystemlesions.)。较少的检测核扫描——单光子发射计算机化断层铊显像（SPECT）以及正电子成像术（PET）对于鉴别中枢神经系统淋巴瘤与TE或其他感染是有帮助的。SPECT对淋巴瘤具有较高的铊摄取，PET显示具有高糖摄取和高蛋氨酸代谢[30-32]。这一物理影像学检查对于单一病灶且无法行脑部活检的患者特别有用。病原体的视觉化——可通过开放或立体定向脑活检直接观察到脑组织的病原体而获得TE的特定诊断。典型的病原体通常通过苏木精及衣红染色显示；而免疫过氧化酶染色可提高诊断敏感性[35]。也可在体液标本如细胞离心脑脊液标本和肺泡盥洗液中发现速裂殖子。脑活检敏感性高达93%[36]。多聚酶链反应——通过PCR方法进行脑脊液中的刚地弓形虫检测由较高的特异性（96-100%），但敏感性变异度较大（50%-98%），取决于引物的使用[37-39]。治疗也影响了诊断的敏感性。因此，阳性PCR结果能确立TE的诊断，但阴性结果不能排除。鉴别诊断中枢神经系统疾病——弓形虫脑炎（TE）的鉴别诊断包括中枢神经系统（CNS）淋巴瘤，分支杆菌感染、隐球菌病、细菌性脓肿和罕见的进行性多灶性白质脑炎。脑脊液多聚酶链反应（PCR）对于这些病原体（如Epstein-Barr[EBV]病毒，JC病毒、结核分支杆菌，新型隐球菌）的检测有助于鉴别感染的原因[36]。有关HIV感染者中枢神经系统病变评估的讨论见别处(algorithm1).(SeeApproachtoHIV-infectedpatientswithcentralnervoussystemlesions.)。脑外疾病——对于脑外弓形虫病患者，鉴别诊断取决于器官系统的累及。例如：对于HIV感染者肺部症状的鉴别诊断范围广泛，包括细菌、病毒、分支杆菌和真菌病原体。有关HIV感染者肺部症状鉴别诊断及诊断路径分别进行讨论。(SeeClinicalpresentationanddiagnosisofPneumocystispulmonaryinfectioninHIV-infectedpatients,sectionon'Differentialdiagnosis'andApproachtotheHIV-infectedpatientwithpulmonarysymptoms.)弓形虫病的眼部临床表现与HIV其他感染如视网膜炎导致的巨细胞病毒和由水痘-带状疱疹病毒引起的急性肾坏死容易混淆。（参见Pathogenesis,clinicalmanifestations,anddiagnosisofAIDS-relatedcytomegalovirusretinitis,sectionon'Clinicalmanifestations'和Clinicalmanifestationsofvaricella-zostervirusinfection:Herpeszoster,sectionon'ARNinHIV-infectedpatients'.)治疗——HIV感染者弓形虫病的治疗包括针对刚地弓形虫的抗病原微生物治疗及针对免疫重建的抗病毒治疗（ART）。更多的有关ART使用的详细讨论结果见别处（参见Selectingantiretroviralregimensforthetreatment-naïveHIV-infectedpatient和'Whentoinitiateantiretroviraltherapy