ICU全麻术后高血压的处理

ICU全麻术后高血压的处理南开医院SICU陆盛2014-5-25重视术后高血压术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理病例分享术后高血压比较常见，尤其老年患者及术前既有高血压的患者一般术后高血压是在原有原发性高血压的基础上发生，但也有部分患者术前无高血压有文章调查有21.4%的60岁以上手术患者发生术后高血压围手术期高血压：包括手术前、手术中和手术后（一般3-4天）伴发的急性高血压（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%以上）。对于围手术期高血压何时开始治疗以及治疗目标，虽然没有统一的意见，但仍需恰当处理，应根据患者的具体情况，进行个体化处理术后高血压粗略定义为术后连续2次血压监测出现收缩压≥190mmHg和（或）舒张压100mmHg，不论在心脏或非心脏手术患者均可能导致不良预后。高血压以及高血压危象极易发生在术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。术后高血压常开始于术后10-20min，可能持续4h。如果未及时治疗，患者易发生出心、脑血管意外。术后阶段性高血压：我们把它界定在术前没有高血压，而在术后24小时以内发生的高血压。在多年从事ICU临床工作中，我们发现这部分患者占很大比例，主要为I、Ⅱ级高血压。如处理不当，将导致许多不良后果。血压水平的定义和分类（WHO）理想血压收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg。正常血压收缩压＜130mmHg，舒张压＜85mmHg。正常高值收缩压130-139mmHg，舒张压85-89mmHg。血压水平的定义和分类（WHO）Ⅰ级：收缩压140-159mmHg,舒张压90-99mmHg亚组：临界高血压收缩压140-149mmHg,舒张压90-94mmHgⅡ级：收缩压160-179mmHg,舒张压100-109mmHgⅢ级：收缩压≥180mmHg,舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压收缩压≥140mmHg,舒张压＜90mmHg亚组：临界收缩期高血压140-149mmHg,舒张压＜90mmHg血压水平的定义和分类（WHO）重视术后高血压术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理病例分享术后高血压的危害1、增加脑出血的概率2、诱发心力衰竭或心肌缺血3、肾功能损害4、切口容易出血重视术后高血压术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理病例分享原因分析术前高血压控制不良麻醉作用消失术后疼痛，限制呼吸焦虑，紧张低温液体量过多尿潴留其它肾素-血管紧张素及激肽系统变化，低氧等术前高血压控制不良患者术前既有高血压且控制不良术前过早停药麻醉作用消失全麻后随着全麻药物作用的消失，继发交感神经兴奋，引起肾素-血管紧张素及激肽系统变化，血压升高。疼痛是术后最常见原因，它能通过增加儿茶酚胺的释放而导致高血压，对疼痛的反应因人而异。限制呼吸由于术后疼痛的影响，患者不能正常呼吸，致体内动脉血CO2分压增加或pH值下降，可引起颈动脉体或主动脉体等化学感受器兴奋，造成血管收缩，血压升高焦虑，紧张与亲人分离，产生分离性焦虑费用高，担心经济负担环境陌生，自身监测导线缠绕一身，各种仪器，设备及其发出的声音刺激抢救病人的场面不良的心理状态是高血压发生的心理因素低温麻醉作用，术野暴露，手术结束前创腔的冲洗术后病人常出现低温表现为寒颤不止，全身“鸡皮”，皮肤苍白或暗紫色花斑低温刺激下丘脑后部，使产热中枢兴奋，从而使交感神经系统兴奋增强，全身细小动脉强烈收缩，外周阻力增加，血压升高液体量过多手术创伤引起下丘脑-垂体轴和交感神经-肾上腺髓质轴出现应激效应，前者的促肾上腺皮质激素、抗利尿激素释出增加；后者交感神经和肾上腺髓质释出的儿茶酚胺增多，使心率和脉搏加快，周围血管收缩，引起舒张压上升，收缩压接近正常或稍高过度补液，可能导致高血压尿潴留全身麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉孪，以及病人不习惯在床上排尿过早拔出尿管，将有可能导致尿潴留刺激病人产生紧张、焦虑、不安等不良心理反应，使交感神经兴奋性增强，致血压升高重视术后高血压术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理病例分享排除测量误差积极寻找原因，逆转危险因素药物治疗理想的高血压急症用药起效快、降压效果强停药后药效持续时间短能改善重要脏器血液灌注副作用小、安全性好的药23高血压急症治疗的原则在高血压急症治疗中：“降低血压”只是一种治疗手段,“保护或恢复重要靶器官的功能”，才是“目的”，我们需要的结果！个体化治疗各类不同情况的病人！迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内；最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。2020/1/1024治疗的目的是保护靶器官功能，关键是平衡高血压所致风险与降压治疗所致终末器官低灌注风险的关系。降压目标决定于手术前患者血压情况，一般为高于基线10%。容易出血或严重心力衰竭的患者可以将血压降得更低。个体化治疗，严密监测患者对治疗的反应，随时调整降压药剂量。降压药分类26重视术后高血压术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理病例分享病例：患者女性，77岁，因突发上腹疼痛12小时入院。既往有糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍，血糖控制尚可。高血压病3年，最高血压:190/100mmHg，平时口服硝苯地平和氢氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。冠心病3年，用药不详。入院时：心率130bpm，血压160/95mmHg腹平片：双膈下游离气体，小肠扩张，可见气液平B超：腹腔游离气体，多处积液，十二指肠球部疑似穿孔影EKG：窦性心动过速，心肌缺血血Rt：WBC18×109/L,Hb85×109/L血糖：11.3mmol/L入院诊断上消化道穿孔腹膜炎糖尿病原发性高血压冠心病贫血治疗经过因患者家属的客观原因，未能立即手术，12小时后家属同意手术，行剖腹探查、十二指肠穿孔修补术。术后因患者高龄，合并症，术中高血压等问题转入我ICU入ICU时，神清，心率120bpm，血压190/105mmHg，血氧94%处理了解病史排除术后应激因素制定降压方案使用硝酸甘油降压硝酸甘油20mg配成20ml泵入，速度5ml/h1小时后，心率135bpm，血压150/85mmHg，血氧93%，开始面色潮红，主诉头痛、恶心完善EKG及酶学检查，排除心肌梗死和急性左心衰，考虑与药物副反应有关使用地尔硫卓降压地尔硫卓50mg配成50ml注射泵，速度10ml/h再1小时后，心率105bpm，血压140/80mmHg，血氧95%，主诉头痛、恶心症状消失地尔硫卓持续控制血压3天，开始改用口服降压药，硝苯地平30mg，qd，氢氯噻嗪25mg，qd小结全麻术后血压的监测与控制是ICU工作的一个重要环节，为使病员安全平稳渡过围手术期，认真分析引起血压升高的原因，针对原因采取相应的措施，切忌盲目降压