ICU急诊icu肾功能不全的监测及处理

ICU中肾功能不全的监测及处理在健康人,肾脏排泄代谢废物并保持机体体液容量和成分的内环境稳定.ICU中肾脏疾病概述急性肾衰(ARF)仍是重症病人较常见的并发症.原有慢性肾衰(CRF)病人在危重时增加进一步丧失肾功能的危险.约20%的ICU病人会发生ARF,ICU中与肾衰相关的病死率达到30%~50%,充分说明问题的严重性.急性肾衰的定义是急性肾功能快速恶化导致体内含氮废物堆积及体液和电解质酸碱失衡。包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭，这里主要叙述狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死。ARF的发病机制ARF的发病机制1、ARF是一多因素疾病，常是可逆的。2、常将缺血性ARF作为肾衰发病机制的模式。肾小球滤过率（GFR）被认为是ARF的中心环节，其主要机制为：a、肾血流动力学异常及肾缺血b、肾小管上皮细胞代谢障碍c、肾小管损伤、阻塞及尿液返流ARF的自然病程：长短取决于肾损害的程度1、少尿期2、多尿期3、恢复期ARF的病因1、肾前性：各类休克；创伤及大手术；严重烧伤；挤压伤；大出血；严重脱水；急性心力衰竭；严重感染及其它。2、肾实质性：a广泛性肾小球损伤：如急性肾炎、狼疮肾b急性肾小管坏死：重金属中毒、有机溶媒中毒、药物中毒、生物性毒素c体液因素异常d不同型输血（血红蛋白性肾病）3、肾后性：尿路梗阻，肾损害程度与梗阻时间正相关，虽不是ARF的常见原因，但应引起注意，因可通过减压来治疗。常发生于ICU的ARF的特殊原因1、脓毒症2、二性霉素B3、肝功能衰竭4、溶血性血尿综合征5、肾血管栓子6、HIV相关肾病7、弥散性血管内（DIC）和血管炎ICU中ARF的监测ARF的首发症状常为少尿，但只要血肌酐显著升高时，都要考虑此诊断。ICU中ARF的监测一、病史和体格检查a监测液体出入量b日体重变化c估计血管内容量d补液实验：可区分早期ARF和肾前性氮质血症ICU中ARF的监测二、尿液检查1蛋白尿：肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿2尿试纸实验血尿阳性3尿沉渣镜检a透明管型b颗粒管型c白细胞管型d红细胞管型肾功能的检测内生肌酐清除率检测血中的肌酐由内生性和外源性两类组成。肌体每20克肌肉每天代谢产生1mg肌酐，每天肌酐的生成量是相当恒定的。血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本上不重吸收且排泄量也很少，故可以测量肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率Ccr尿肌酐浓度U×尿排泄容积V内生肌酐清除率（ml/min）=────────────────血肌酐浓度正常值80~120ml/min内生肌酐清除率的临床意义1、是早期反映肾小球滤过功能的敏感指标2、评估肾功能损害的程度轻度损害70~51ml/min中度损害50~31ml/min重度损害30ml/min3、指导治疗及药物的使用蛋白质氨基酸脱氨α―酮酸NH3+CO2尿素摄入量组织蛋白分解增加肝功能30%|40%重吸收全部滤过有滤效过血减容少量减少重吸收增加血清尿素氮测定正常值10~20mg/dl临床意义：1肾脏疾病2肾前或肾后因素引起的少尿或尿闭如脱水、休克、腹水及尿路梗阻等3体内蛋白质分解过多如急性传染病、上消化道出血、大面积烧伤、手术后和甲亢等，此时血BUN虽然增高但其他肾功能一般正常血肌酐的检测正常值是0.8~1.3mg/dl临床意义:1、反映肾小球滤过功能减退,但不如内生肌酐清除率敏感2、肾源性因素引起的血肌酐增高常大于2.5mg/dl，非肾源性因素如心衰引起的常小于2.5mg/dl3、血肌酐和尿素氮同时测定更有意义肾小管功能检测1、尿比重试验：正常值1.015~1.025最大波动范围1.003~1.0302、尿渗透压测定：正常值600~1000mOsm/kgH2O肾前性、肾性、肾后性ARF的鉴别肾前性肾性肾后性尿常规无或极微量蛋白轻~中等蛋白尿，血红蛋白，白细胞无或极微量蛋白，红细胞和白细胞沉渣镜检少量透明管型颗粒和细胞管型可能结晶和细胞管型尿渗透浓度500350350尿/血Cre402020尿/血BUN833FENa1%1%1%FENa（钠排泄分数）=（UNa/Pna）/（UCr/PCr）诊断指标1、肾前性原因所致少尿时有尿，尿液高度浓缩，并且肌酐与尿素的尿-与-血浆比值升高。2、ARF时肾小管受损导致尿液浓缩稀释功能障碍，FENa升高3、尿指标的特有限制a已有血电解质紊乱使尿电解质结果难以解释b使用利尿剂阻滞了肾小管对溶质的再吸收，使参数的解释复杂化，可长达24小时。c早期非少尿性ATN，FENa可为正常。d早期尿路梗阻、急性肾炎或肾栓子可表现为GFR降低而肾小管功能正常，尿液高度浓缩。影象诊断技术：常用来排除可逆的尿道梗阻或外伤性损害1、超声检查2、腹部平片3、静脉肾盂造影4、顺行和逆行肾盂造影5、CT和MRI6、放射性核素检查肾活检：很少进行。ARF的处理预防及治疗基础病因主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处理各种外源性或内源性肾毒性物质两大类措施。实验表明，使用利尿剂如甘露醇和速尿有益。其他可行的方案包括应用多巴胺、钙通道阻滞剂及在缺血或肾毒性损害前扩容。但尚未证实这些措施有益。已确定ARF的治疗1、利尿剂治疗a利尿剂通过维持尿量来限制肾损伤，以防止肾小管阻塞及其后遗症。但尚未得到研究证实。b速尿和甘露醇联合使用可使某些少尿性肾衰转化为非少尿性肾衰，但静点甘露醇本身有肾毒性，大剂量可致急性肾衰，不宜常规使用已确定ARF的治疗2、血管活性药：可改变肾血流，改善GFR，因而应用有益。a多巴胺、钙通道阻滞剂、心房肽常用于改善肾血流。b在全身低灌注情况下，应用血管加压药，如去甲肾上腺素，可增加肾血流。ARF并发症的处理1、纠正水电解质酸碱平衡紊乱2、营养支持治疗3、治疗感染并发症4、其他：纠正贫血、治疗尿毒症性心包炎、治疗心衰以及出血的处理等5、肾脏替代疗法（RRT）：包括血液滤过和血液透析RRT适应症：包括尿毒症综合征的治疗（如脑病、心包炎）、酸中毒、高血钾症和容量超负荷。在危重症中，RRT，尤其是连续血滤有时用于急剧进展的氮质血症和液体超负荷。非少尿型ARF非少尿型AFR虽然发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，如代谢性酸中毒等。各种ARF的原因都可引起非少尿型ARF。总体上讲非少尿型ARF时肾功能障碍的程度较轻，病程相对较短，严重并发症少，预后较好。近年，非少尿型ARF似有增多的原因：a诊疗监测技术的提高；b肾毒性药物的使用如氨基糖苷类；c强效利尿剂及肾血管扩张剂的使用