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Hunt-HessIII级及其以上颅内动脉瘤的处理TreatmentofintracranialaneurysmsofHunt-HessgradeIIIandpoorer【摘要】目前颅内动脉瘤破裂的病死率和残废率仍很高，是神经外科领域的一个难点。颅内动脉瘤的治疗方法主要是显微外科手术和介入血管内治疗及上述两种方法的联合应用。就显微手术治疗而言，手术时机的问题一直是神经外科领域争论的焦点之一。不过目前对Hunt－Hess分级中I、II级的病人已达成共识，即何时手术均可，但早期更好。对III级及其以上的病人仍有很大争议，对这样的病人其综合治疗在很多方面尚未达成共识。本文就目前分级不良动脉瘤手术治疗的现状及进展进行综述。【关键词】动脉瘤蛛网膜下腔出血手术时机治疗尽管目前影像学诊断技术、显微外科技术及介入血管内治疗技术已有长足进步，但颅内动脉瘤(aneurysm,AN)破裂的病死率和残废率仍很高，仍然是神经外科领域的一个难点。颅内动脉瘤的分级目前国内外普遍采用Hunt－Hess（1958年）分级。分级的目的是评估病人的病情及对预后进行判断，同时也有助于学术交流。目前颅内动脉瘤的治疗方法主要是显微外科手术和介入血管内治疗及上述两种方法的联合应用。就显微手术治疗而言，手术时机的问题一直是神经外科领域争论的焦点之一。不过目前对Hunt－Hess分级中I、II级的病人已达成共识，即何时手术均可，但早期更好。对III级及其以上的病人仍有很大争议，对这样的病人其综合治疗在很多方面尚未达成共识。以下对此做一综述。1.手术治疗时机动脉瘤手术根据时机的不同，可分为早期手术(earlyoperation)、间期手术（intermediate）和延期手术(lateoperation)。早期手术是指患者到达医院后，在血管痉挛期之前尽早施行手术治疗（一般为起病72小时之内）。它主要的优点在于最大程度上避免了动脉瘤再次破裂。已有大宗资料证实，动脉瘤再出血高峰是在初次出血后24小时之内及一周之末,而且动脉瘤再出血死亡率高达75%左右，III级以上动脉瘤患者再出血死亡率大于80%。显然延期手术会使相当病人因再出血而死亡,从而失去治疗机会。因此动脉瘤破裂后主张早期或超早期急诊手术逐渐成为神经外科同行的共识。其中早期手术是指72小时以内，超早期则指48小时以内。早期手术的另一大优点是能够清除蛛网膜下腔和脑内的积血，引出血性脑脊液（cerebralspinalfluid,CSF），以减少血红蛋白分解产物对血管的刺激，从而减轻血管痉挛，降低颅内压。由于夹闭动脉瘤效果确实，术后可积极的行“三高”疗法(triple-Htherapy,即hypertension,hypervolemia,hemodilution)、扩张脑血管、增加脑灌注、改善微循环以及引流血性脑脊液以缓解致命的动脉痉挛。同时早期手术可减少急性脑积水的发生。但早期手术也有其缺点，首先急性期手术在麻醉诱导期间及开颅过程中，易造成动脉瘤再次破裂出血。另外急性期脑组织肿胀较严重、顺应性较差，手术暴露动脉瘤困难,容易损伤脑组织，进一步加重脑水肿。再者夹闭过程中，机械牵拉载瘤动脉及其附近重要血管，将加重脑血管痉挛。同时，早期手术对麻醉和神经外科医生的技术要求较高，还要依赖于早期诊断。目前较为广泛应用的诊断动脉瘤的方法有DSA、CTA及MRA。DSA为传统的诊断动脉瘤的方法，诊断阳性率高。但DSA较之CTA、MRA步骤繁琐，检查时间较长，且为有创检查。CTA为新兴的诊断动脉瘤的方法，它因方法简单，用时较短、创伤小、诊断率高、适合面广等优点逐渐为广大医务工作者接受。而且CTA能显示动脉瘤及载瘤动脉与颅底骨骼之间的相对位置关系，为手术提供了更多的方便，是其特有的优势。III级及其以上病人都有不同程度的意识障碍或神经功能缺失，更加适合行CTA检查。随着显微神经外科技术及影像学的不断发展，早期手术将逐渐成为III级及其以上动脉瘤病人的主要治疗方法。间期手术是指在血管痉挛期行手术治疗（一般为3－14天之间）。由于间期手术进一步加重血管痉挛，易造成不可逆性脑缺血改变，因此目前较少选择在血管痉挛期行手术治疗。延期手术为传统的动脉瘤治疗方案，指患者到达医院后，先行保守治疗，待血管痉挛期过后（一般为14天之后），再手术夹闭动脉瘤。其优点在于技术成熟，患者术前状态较好，手术安全性高。延期手术时脑血管痉挛期已过，手术机械牵拉血管不易造成脑缺血。另外脑水肿明显减轻，脑组织抗机械牵拉能力较强，手术视野暴露较好，利于手术操作。其缺点在于有一部分患者无法安全度过脑血管痉挛期，常由于动脉瘤再次破裂出血或脑血管痉挛造成脑梗塞而危及生命。由于早期手术时间窗较短，对诊断及手术水平要求较高，目前仍未得到广泛认可及普及，因此延期手术仍为治疗III级及其以上动脉瘤病人的重要方法之一。1.1III级动脉瘤的手术时机以往对III级动脉瘤的病人，手术方案缺乏准确的依据，常根据病人的一般状态而定。如果病人年轻，身体好，又没有CT所示的梗塞灶，一般主张早期手术治疗。对于年龄较大的患者，特别是伴有高血压、心脏病和血压波动时，手术应该适当延期。但对于有颅内血肿或硬膜下血肿的患者，特别是伴有大脑中动脉动脉瘤时通常也要早期手术。由于缺乏确的脑代谢测定，因此手术方案的确定缺乏客观依据。目前认为III级动脉瘤病人的意识障碍主要由出血性脑损害和脑血管痉挛引起。起病即为III级的病人主要是由出血性脑损害所起的意识障碍。此类病人如起病后72小时内到达医院，应早期行手术治疗，以便夹闭动脉瘤的同时清除积血，解除病因。而动脉瘤首次破裂三天后进入血管痉挛期逐渐出现意识障碍转为III级的病人，则应待血管痉挛期过后再行手术治疗，以免手术加重血管痉挛造成不可逆性脑缺血性改变。1.2IV、V级动脉瘤的手术时机动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage,aneurismalSAH）后半昏迷、昏迷或濒死的患者是预后最差的一组。原因是由于出血时所造成的广泛的、弥散性脑损害。据Yasargil报道，在41例IV级的患者中，有21.9％可逐渐康复，其中14.6％至少可以生活自理。说明对这些患者更应该待临床状态恢复至I－III级后延期手术。而对于有脑内或硬脑膜下血肿的患者，其所表现的高分级，是血肿的占位效应和出血后脑损伤共同作用的结果，因此应在数小时内行超早期手术治疗，夹闭动脉瘤的同时，清除血肿及去骨瓣减压，必要时可行内减压。对于V级的患者，生存机会极小,早期手术可减少死亡率，但预后效果大多不佳。2.围手术期的处理2.1术前治疗2.1.1早期手术的术前治疗早期手术的术前时间较短，治疗的关键是防止动脉瘤的再次破裂。应嘱患者绝对卧床，尽量保持患者周围环境的相对安静，避免患者情绪波动，如有躁动状态，可适当给予镇静治疗。保持患者排便通畅，注意生命体征的监测及意识状态的观察，以便及时发现动脉瘤的再次破裂，进行抢救。III级以上动脉瘤患者可适当控制液体入量，给予脱水治疗，以减轻脑水肿，防止脑疝危机生命。但应避免颅内压波动过大，诱发动脉瘤再次破裂。如伴发高血压患者，应给予降压治疗，但切忌血压反复波动，引起动脉瘤的再次破裂。2.1.2延期手术的术前治疗延期手术术前时间相对较长，患者病情较重，需进行系统的综合治疗。具体如下：（1）绝对卧床，一切活动在床上进行；（2）保持患者周围环境的相对安静，头部抬高不超过30o；（3）保持患者排便通畅，注意生命体征的监测及意识状态的观察；（4）抗癫痫治疗；（5）如有头痛、躁动，可给予镇静及止痛治疗；（6）注意控制液体入量，保持水及电解质平衡，每24小时输入1000－2000ml液体，每日营养维持在4180KJ；（7）注意控制血压，减少血压波动。（8）防治消化道出血；（9）待患者病情稳定后，可行腰穿治疗，放出血性脑脊液，减轻脑血管痉挛，但每次放出脑脊液量不宜过多，以免颅内压变化明显，诱发动脉瘤再次破裂；（10）如发生脑积水，应尽早行脑室外引流术[2]。日本的IwateMedicalUniversity报道通过体温与脑温的对比变化大致预测患者的转归。31例动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人经脑室外引流后，大脑温度于脑室外引流管末端测量，体温则通过导尿管测膀胱的温度得到,4例大脑温度低于体温的患者全部死于脑水肿，12例大脑温度先高于体温后低于体温的患者全部死于急性脑水肿，15例大脑温度高于体温的患者，5例死于动脉瘤破裂、多器官衰竭、呼吸衰竭等非脑水肿因素，其余10例全部存活，但伴有不同程度的神经功能缺失。说明动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人通过脑温与体温的对比可大致预测患者的转归。2.2术后治疗2.2.1早期手术的术后治疗早期手术术后需根据患者病情的不同进行系统的综合治疗。以下对术后的几个常见并发症的治疗做一下简单的介绍：⑴术后脑血管痉挛的治疗：早期手术的术后治疗重点即为抗脑血管痉挛的治疗。由于血性脑脊液和术中机械牵拉的联合作用，患者大多脑血管痉挛较严重。除术中清除血肿、血性脑脊液以及脑室外引流和腰穿引出血性脑脊液方法确实外，目前术后应用“三高”疗法也得到广泛认可及应用。静点钙离子拮抗剂尼莫地平、新型磷酸化酶抑制剂盐酸法舒地尔、低分子右旋糖苷、罂粟碱、银杏叶、血塞通、TXA2抑制剂等改善循环药物联合应用也是不可缺少的。有报道称从脑池内置管注入罂粟碱或钙离子拮抗剂抗血管痉挛作用优于静脉给药。Kassel报道经股动脉穿刺插入微导管至动脉痉挛部位,罂粟碱300mg溶生理盐水100ml,60min内注完，可有效抗血管痉挛。⑵术后脑水肿的治疗：患者脑水肿一般在术后2周左右达到高峰。术后脑室外引流、腰穿以及脱水利尿剂的联合应用可有效减轻脑水肿，防止颅内压增高。有报道静点125ml甘露醇15分钟后静推10mg速尿，降颅压效果明显。⑶预防呼吸系统感染：术后呼吸系统感染可导致脑乏氧，加重脑水肿，甚至危机生命。有相当一部分患者术后意识障碍短期内无法缓解，较长时间处于昏迷状态，或术前有肺部疾病、吸烟史的患者，更应该注意保持患者术后呼吸道通畅，应7用有效抗生素，注意呼吸道护理，必要时可行气管切开术。有报道称动脉瘤夹闭术后应用环丙沙星和复方新诺名可明显降低院内呼吸道感染。⑷交通性脑积水的防治：交通性脑积水为动脉瘤性蛛网膜下腔出血的常见并发症。目前认为术后积极的腰穿，尽早放出血性脑脊液，促进脑脊液循环，可有效的减少交通性脑积水的发生。术后出现交通性脑积水的患者，也不要急于行脑脊液分流术。有相当一部分患者经腰穿及系统脱水利尿治疗后可逐渐恢复脑脊液循环。一般在一个月后，仍不缓解的病人，考虑行脑脊液分流术。⑸水、电解质平衡：约有10％的SAH患者发生低钠血症。低钠可引起脑肿胀，颅内压升高，意识障碍，抽搐和局灶性神经症状加重，甚至发生脑疝或死亡。低钠血症一般多发生于SAH后的第2－15天，高峰时间为第5－8天。造成低钠血症的原因主要有脑盐耗综合征和抗利尿激素分泌失调。而两者在治疗上存在着矛盾。因此，治疗中应严格监测液体输入排出量、血清和尿的钠浓度及渗透压，并严密观察神经症状的变化，及时调整液体输入量、补充NaCL溶液。⑹神经功能障碍的康复治疗：术后患者病情稳定后早期的康复治疗可促进患者功能障碍的恢复。对于特殊意识状态，伴失语、听理解与认知障碍的患者，主张从患者认知、听理解障碍入手制定康复目标。2.2.2延期手术的术后治疗延期手术患者由于脑血管痉挛期和脑水肿高峰期已过，术后脑血管痉挛及脑水肿并不是十分严重。可抗血管痉挛1周，脱水、利尿2周后逐渐停药。呼吸系统感染及脑积水的预防与早期术后治疗无明显区别。综上所述，III级及其以上动脉瘤的治疗应根据患者的具体情况，结合医院的手术水平进行综合分析，制定手术方案，选择最佳手术时机，及围手术期的系统治疗，方可取得令人满意的效果。参考文献1.王忠诚,主编.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998.583-6252.刘承基,主编.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社，2000.1－823.vanGijnJ,RinkelGJE，著.陈兴洲,李宏建,倪长江