IABP培训.

主动脉内球囊反搏泵Intra-AorticBalloonPumpARROW(箭牌)AutoCATTM2(第二代智能猫)前茂企业乔东文15901537446原理适应症禁忌症和并发症导管机器护理及其他原理：主动脉球囊反搏(IABP)是由固定在导管的圆柱形球囊构成，将其安放在降主动脉部位。导管近心端位于左锁骨下2CM，远心端位于肾动脉以上。当心脏舒张刚开始时球囊充气，心脏结束舒张时球囊放气。由此产生双重血液动力学效应。球囊充气：当舒张期开始、主动脉瓣关闭后，球囊迅速充气，使得大部分血液涌向冠脉、大脑和上肢，冠脉灌注明显增强。球囊放气：当心室收缩即将开始，主动脉瓣即将开放时球囊迅速放气，使得主动脉内压力降低，主瓣打开的阻力降低，增加心脏的排空，减少了后负荷。从而改善了冠脉灌注。IABP（主动脉内球囊反搏技术）提高辅助效果的其他措施：尽管IABP疗效优于目前应用的任何药物，但IABP不能替代常规疗法，下列措施对于提高辅助效果是必要的。1）保持血容量平衡，既要补足血容量，又要防止循环血量过多。2）纠正酸中毒。3）纠正心律紊乱，心率过快和心律不齐都影响辅助效果，要针对不同原因，给予纠正。4）应用正性肌力药物，维持一定的动脉压和血管张力。升压药只能根据血压回升情况逐渐减量，不能减得过快。IABP（主动脉内气囊反搏技术）40动脉压力波形等容收缩等容舒张012010060心电图心室压力动脉压力Approx.Time00.10.20.30.40.50.60.70.88010房室瓣膜开启房室瓣膜关闭主瓣关闭主瓣开启压力(mmHg)心室收缩心房收缩舒张期TRPQS心室充盈心室注射阶段心房收缩充气时机：在心脏舒张期主动脉瓣关闭前瞬间（DN切记）•升高舒张压力•增加冠脉灌注•增加冠状动脉侧枝循环•增加体循环灌注•协助心脏做功•维持血压充气益处:放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间•减少后负荷•缩短等容收缩期(IVC)增加每搏量•增加前向血流•并改善脑的灌注•减少左心室舒张末容积•降低肺动脉和右房压放气益处:球囊导管位置接IABP机器左锁骨下动脉降主动脉肾脏球囊导管位置X片图阻断主动脉截面积：•球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80-90%。•如果球囊的太大，会损伤主动脉；•而球囊的体积太小，反搏会无效。IAB导管阻塞面积IABP（主动脉内球囊反搏）基本装置IABP技术实现的需要IABP机器+IABP导管+压力换能器适应征各种原因引起的药物无法缓解的左室功能衰竭内科适应症•心源性休克(SBP＜80mmHg的低血压和中心静脉压＞15mmHg或CI＜1.8L/min/m2，或用正性肌力药物及IABP维持上述参数。)•心肌梗死机械并发症–乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全–室间隔穿孔•血液动力学损害相关的难治性室性心律失常•不稳定心绞痛•心梗面积有扩大危险者•心脏挫伤•预防性支持（高危的血管成型术病人）–冠状动脉造影检查–PTCA、支架–溶栓治疗•瓣膜狭窄者•室间隔缺损•室壁瘤•休克前状态•感染性休克•心脏移植前的过渡措施外科适应症•高危病人手术中预防性应用，如瓣膜病人术前心功能Ⅳ级，冠状动脉血流重建术前ＥF0.3的病人。•心脏手术后脱离心肺机困难者。严重的室性心律失常,术中急性心肌梗塞。•心脏手术后心衰，低心排综合征。•心脏移植前后的辅助。•预防性支持–非心脏手术，高危心脏病人进行普通外科手术的支持。–麻醉诱导期EF=射血分数(ejectionfraction)IABP（主动脉内气囊反搏技术）应用指征1）多巴胺用量15ūg／kg／min，或并用两种升压药，且血压有下降趋势。2)CL＜2L/min/m。3)平均动脉压＜50mmHg4)左房压(LAP)＞15mmHg.或肺毛楔压（PCWP)20mmHg5)中心静脉压（CVP）＞18cmH2o。6)尿量＜1ml/kg/h或40ml/h。7）末梢循环差，手足凉。8）精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低有如上指征者，应尽早应用，如果犹豫不决，待病情恶化后再用，就会影响抢救效果。五、IABP的禁忌症2、相对禁忌症：–严重的凝血功能障碍或出血性疾病（尤其脑出血）。脑出血（反搏增加了出血的可能）；–终末期心肌病，又不宜施行心脏移植；腹主动脉瘤；-心脏畸形矫治不满意；-无手术指征的晚期心脏病；–恶性肿瘤，发生远处转移；晚期重要脏器疾病终末期；脓毒症；–不可逆的脑损害；－严重周围动脉硬化；五、IABP的禁忌症1、绝对禁忌症：–中度以上主动脉瓣关闭不全；–主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂或主动脉、髂动脉梗阻性疾病；主动脉瘤（球囊充气可能使主动脉破裂）；并发症(一)•下肢缺血•表现：足背动脉搏动、皮温、肤色、多普勒•处理：•积极检查，减轻束缚•无鞘安置•撤除换对侧•年龄≥75岁•有外周血管疾病者（下肢）！•糖尿病患者•女性患者•体表面积＜1.65m2并发症（二）•出血–手术创面出血：降低抗凝，补充凝血因子–局部出血、血肿：缝合、按压–腹膜后血肿:手术并发症（三）•胸主动脉损伤（夹层动脉瘤）–lABP导管前端触及主动脉弓–lABP导管在主动脉内,导管前端触及血管璧而使球囊或导管处于弯曲的状态下进行驱动–在导丝留置下进行驱动'以及过快过猛地拔出导丝并发症（四）可能原因•主动脉的钙化、畸形、夹层、严重弯曲。•IABP导管驱动中,导管产生扭曲。•IABP导管留置中,患者体位变动。并发症（五）•血小板减少症–机械性损伤–异物引起的炎性反应–肝素诱导的血小板减少并发症（六）•球囊破裂–动脉内斑块反复摩擦–球囊打折受不均表现：气管内有血液、漏气报警、球囊内压波形变化处理：更换影响IABP使用效果的因素•病情的危重程度•原发病的病因矫型•适应症的把握•IABP的使用时机•器械的使用受限反搏压一般大于收缩压30左右，除非•严重低血容量者•严重的低血压者•导管的位置偏低•选择球囊规格过小•球囊充气量过小•体循环阻力太低后负荷减低不明显的可能原因•球囊充气量未达到最大容量•主动脉顺应性差•导管位置不正确IAB导管结构导管尖端球囊中央腔氦气管导管体导管导管包装穿刺包球囊包导管型号的选择162cm（身高）30CC（球囊容积）＞＜40CC（球囊容积）50CC（185CM以上的）IAB导管置入过程1.股动脉穿刺2.经穿刺针置入导丝，去出穿刺针3.导丝定位4.将穿刺点处皮肤切开2mm5.用前置扩张器扩张6.将鞘及后置扩张器经导丝置入7.抽真空8.取出导管水9.冲洗中央腔10.置入导管球囊位置1.X线透视下定位2.床旁估测穿刺点至胸骨角距离左锁骨下动脉开口2--3CM肾动脉以上床旁插入时需要量导管体长度胸骨角上边到肚脐到穿刺点实拍X图录像导管连接机器•开机步骤•1.打开电源开关（连接电源，看氦气量）•2.机器连接（HEART）•H-----HELIUM（氦气）•E-----ECG（心电图）•A-----AP（动脉血压）•R-----RESET（球囊容积）RATIO（反搏比率）•T-----TRIGGER（触发模式）TIMING（充放气时机）•3.启动泵机器显示屏触发模式的选择一般情况下机器处于全自动模式下工作。如果遇到特殊情况需要手动操作时注意一下操作：1.把自动转化为手动（)最左边第三个2.按触发模式按键（）最右边第一个3.选择触发模式（屏幕最下边）特别注意，其他触发模式之需要按一次就可以了，内置（INT）模式需要按两次才可以选中触发模式•心电标准模式：预设触发模式。计算机分析QRS波型的高度和斜率。R波宽度应在25-135ms•心电峰值模式：计算机只分析QRS波型的高度和斜率，适于HR140bpm。•自动房颤模式：适于R-R间期不断变化的情况•心室起搏：适于100%心室起搏或房室起搏的病人•心房起搏：适于100%心房起搏的病人•压力模式：应用主动脉压力波型的收缩期作为触发信号，适于无法获得心电信号的情况•内置触发：充放气按照内置的频率，与病人情况无关。适于没有心电信号和心脏输出的情况。心电链接ECG信号的输入接口血压链接血压输入接口ToIABPToPRESSUREMONITORKITAPSPPSPPAEDPPAEDPBAEDPDN9080反搏搏动HypotheticalBP=90/70PDPPeakDiastolicPressurePSPPeakSystolicPressureAPSPAssistedPeakSystolicPressurePAEDPPatientAorticEndDiastolicPressureBAEDPBalloonAorticEndDiastolicPressure舒张期增压（PDP）假设：BP=90/70辅助后搏动AssisRatio:1:2保证反搏压与球囊的反搏图形最高点在±25mmHg之间球囊充气气量的设置如果是反搏压与反搏图形最高点压力相差很小则球囊的充气量偏多，要调节球囊容积通过动脉压力波形来判断及调节如何确定正确的充放气时机PSPPSP75%SV25%SVDNDNAVOAVOIVCXAEDPAEDPXAPSPPDPPSPPAEDPBAEDPDNPatientAorticEndDiastolicPressure病患的主动脉末期舒张压DicroticNotch重搏凹痕AssistedPeskSystolicPressure反搏辅助后的收缩压PeakSystolicPressure收缩压PeakDiastolicPressure舒张压BalloonAorticEndDiastolicPressure球囊在主动脉内的末期舒张压停用指征1）多巴胺用量＜５ūg/kg/min，且依赖性小，减药后对血流动力学影响小。2）心排血指数＞2.0L/(min.m2)．３）平均动脉压＞90mmHg.4）尿量＞１ml/kg/h或尿量30ml/h.5）手足暖，末梢循环好，意识清醒，问答正确。6）已撤除呼吸机且血气正常。7)减少反博频率或反博幅度时，上述指标稳定。IABP（主动脉内气囊反搏技术）反搏装置的管理•血流动力学稳定12-24小时后，可减少球囊充气量，或改为1:2、1:4反搏。每次调整后，如血压不下降，中心静脉压、左房压正常，尿量30ml/h，神志清醒，反应敏捷，表明病情稳定，可以撤停。气囊在主动脉内应该保持搏动，至少也应保持微小的搏动，气囊停止反搏后，在主动脉内留置（1:8）最长不能超过30分钟，否则在气囊膜表面可能形成血凝块。一般来讲球囊导管在搏动状态下保留于体内两周无风险。管道的冲洗与抗凝为预防导管或气囊血栓，并使血流顺利通过股动脉，防止肢体缺血，应适当抗凝未用肝素者给予肝素1mg/kg,以后每隔4-6小时补充肝素0.5mg/kg,或者持续静脉泵入肝素2-4mg/h；插管之前已肝素化的患者不必给负荷量肝素低分子肝素普遍用于临床，可代替肝素中心腔压力管道每小时用肝素盐水冲洗一次以保证压力监测准确抗凝期间的监测，多以监测全血激活凝血时间(ACT)为标准。要求在IABP期间ACT维持在170~200秒或ACT30％～50％术前值护理•1.床位抬高不要超过20度•2.定期冲洗•3.无菌操作•4.下肢血运观察护理---并发症观察肢体缺血---股动脉、桡动脉血栓形成-----肝素化出血、感染----穿刺部位的护理动脉损伤导管位置、连接工作情况的观察•触发模式•触发时机•反驳比率•球囊充气量（加压输液袋的压力300）报警•一级报警(6种)反搏泵停止运转（0ff）球囊放气打开排气阀发出报警音显示报警字句屏幕冻结自动打印7秒-SYSTEMERROR-POSSIBLEHELIMLEAK-LARCEHELIMLEAK-DETECTED-PURCEFAILURE-HIGHTBULOOMPRESSURE-HIGHTBASELINE报警处理1•LARCEHELIMLEAK（可能氦气泄露）处理：1.看氦气管路中有无血液（有则球囊破裂需更换）2.看穿刺点皮内外（包扎不要太紧，穿刺时角度尽量的小------向前或者向后移动导管1-2CM）3.球囊容积下调（不低于球囊额定容积的80%）4.减低反搏比率（可能是心率比较的乱