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IATA航空事故（波兰总统专机坠毁事故）分析报告（注：本文事故分析来源于纪录片《空中浩劫》）一、标题运营商：波兰空军航空器型号：图-154航空器的制造厂商：前苏联图波列夫研制失事飞机国籍：波兰事故调查组织：MAK洲际航空委员会事故时间：（莫斯科当地时间）2010年4月10日早上10时56分事故地点：俄罗斯斯摩棱斯克机场附近机载人员：88名波兰政府官员及8名机组成员二、事故概述事故概述：2010年4月10日，波兰总统卡钦斯基与80多名政府官员乘坐专机飞往莫斯科，在斯摩棱斯克军用机场附近突遇浓雾，浓雾越来越大，能见度不足400米，机长迅速与俄罗斯空管人员取得联系，得知此时机舱外温度为摄氏2度，气压为745mm汞柱（约合993帕斯卡），但是空管人员只会俄语。斯摩棱斯克机场是军用机场，故机组人员只能选择先降到100米高度处然后手动降落，但是没想到雾变得越来越浓，图-154客机不断下降高度，最后不受控制似的坠毁在森林中。不幸的是，全部96人，生还率0%，没有一具完整的尸骸。事故后，MAK（洲际航空委员会）立刻委派专门人员勘测事故原因。三、媒体猜测虽然事故发生的很突然，但是在两方调查出真相之前，波兰民众就有许多传出阴谋论。那具体分析事故原因大概有以下几点四．原因分析（根据IATA事故分析法）（一）组织因素：（O1员工挑选与培训，O2标准操作程序或法规不足，O7沟通不良）（1）外在压力过大国际航空安全法提出，非机组人员不得随意进入驾驶舱与飞行人员对话，尤其是在起飞降落等关键时刻，但从事故现场找出的语音记录仪中发现政府高层曾出现于驾驶舱中，使飞行员压力增大；同时，整个飞机上只有机长会俄语，因此机长不得不在操控飞机的同时担任与空管人员联系的联络员，工作任务太大。（二）人为因素：（H1主动察觉而没有反应，H3熟练程序/技能不足）（2）违反飞行安全法由于斯摩棱斯克机场没有备录，因此飞机在迫降机场时高度低于一定高度会发出警报，但是机长并没有理会这个警报声。（3）重设高度计根据飞行员使用的气压高度计的原理，在每次起飞时都会根据机场的高度与气压设定好气压计，这样才能准确测出高度。但是机长为了避免警报声，重设了气压高度计，因此高度计不准。在显示20米高度时实际高度只有11米，因此撞上大树，机毁人亡。（4）错误使用高度计飞行使用的另一个高度计（无线电高度计）是不允许使用在迫降阶段的，因此飞机飞过一个山谷时，无线电发射距离探测波时确实是显示100米，但是，森林海拔更高，因此飞机掠过山谷后就直接撞向森林。（如上图所示）（三）机械因素（M4导航控制问题，M10系统损坏，M11自动飞行问题）（5）自动复飞系统失效在如此浓雾的情况下本来是不允许迫降的，但是机长凭借自动复飞系统希望试一试。自动复飞系统成功的前提必须要找一个信标，即仪器着陆信标系统。因此，自动复飞系统才会失效。但是机长判断失误，在飞机从100米降至30米这段时间都在等自动复飞系统启动，因此反应过来时已经晚了。（四）环境因素（E1气象问题，E4外物造成损坏，E11机场设备不良）（6）斯摩棱斯克机场设备不良当时飞机还处于500米高空时，空管人员曾经联系上机组人员，但是机场却没有做好迎接准备，误报图-154客机处于预定安全航线轨道。但此时其实已经偏离预期轨道，空管人员也提出警报不能迫降，但是无法干预，决定权属于机组人员。五．调查结论:综合上面的事故分析，这次波兰总统专机失事事故主观方面由于一系列人为操作失误导致的，机场设备不完善和地形天气方面的因素客观上导致了事故的发生。