ICU常用操作技术2015

ICU常用操作技术2015-03-201Seldinger穿刺技术•SvenIvarSeldinger，1953，血管造影•Driscoll，1974，改良（不带针芯的穿刺针）•Seldingertechnique：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为经典Seldinger穿刺技术。•穿刺针斜面向上，30°～45°角进针•导丝进入血管约15cm，导管一次送入2cm1Seldinger穿刺技术2动脉穿刺术•清醒患者术前行改良Allen试验测试尺动脉手部血供情况•幼儿、意识障碍、老年周围血管硬化患者，采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图评价平行循环供血情况•一次性换能器与（2～4）u/L肝素盐水[儿童和婴幼儿（1～2）u/L]加压袋相连，3ml/h维持输液，单次冲洗≤3ml•套管针：成人20G，儿童（20～22）G，婴儿（22～24）G，内针针尖与外套管相距约2mm•穿刺发生瘘道或动脉瘤压迫神经时，应紧急探查或减压•曾经穿刺部位远端脉搏提示侧枝循环形成，在同一部位再次置管前应评价其近心端脉搏。2动脉穿刺术•桡动脉、肱动脉•股动脉2动脉穿刺术表1、经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表方法优点缺点经股动脉技术容易掌握需要严格卧床休息（1h、1F）血管直径大，适合较大器械闭合设备昂贵血管并发症较多、需要输液、可发生尿潴留、神经病变经桡动脉双重供血，安全性高学习曲线长适合于严重主动脉-髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者血管内径小，设备选择小可以早期活动、患者容易接受桡动脉痉挛常见无需闭合设备、较少顾及凝血的问题、设备成本更低血管并发症少见3中心静脉穿刺技术•应用范围：全胃肠外营养（TPN）、快速扩容、大剂量化疗、反复多次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等•应用发展：1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压（CVP），1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术，近10多年静脉置管术广泛应用，有取代静脉切开术的趋势•常用静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉；随着导管制作的不断改进，采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多•常见并发症：气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘3中心静脉（RIJV）穿刺术1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）4Swan-Ganz导管（PAC）技术绝对禁忌：在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身可使原发病加重。相对禁忌：①肝素过敏②细菌性心内膜炎，活动性风湿病③完全性左束支传导阻滞④严重心律失常，尤其是室性心律失常⑤严重的肺动脉高压⑥各种原因所致的严重缺氧⑦近期置起搏导管者⑧严重出血倾向或凝血障碍⑨心脏或大血管有附壁血栓⑩疑有室壁瘤且不具备手术条件者4Swan-Ganz导管（PAC）技术首选部位：RIJV①右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入胸膜，可避免气胸、血胸；②右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘；③右侧解剖变异少，易于穿刺定位；④右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行，可减少刺穿动脉的几率。4Swan-Ganz导管（PAC）技术依据所监测的不同部位的压力波形＆数值辅助参考导管的长度标记4Swan-Ganz导管（PAC）技术•显示距末梢端的距离•用于确定顶端和端口的位置•标识带表示的长度：成人导管儿科导管薄带：10cm薄带：5cm厚带：50cm厚带：25cm插入距离右心房(球囊充气)肺动脉(楔入)锁骨下静脉15cm40cm颈内静脉20cm50~55cm股静脉30cm50cm右前臂静脉40cm60cm4Swan-Ganz导管（PAC）技术①严格无菌操作②进入RA后，气囊需充气后前送，撤出PAC前则应排空气囊，保留PAC过程中，气囊不能始终处于充气状态③PAC最佳嵌入部位应在PA较大分支并出现PAWP波形，若管尖移入更远的PA分支，气囊放气后的压力波形表现为“部分楔入”，冲洗导管后没有改善，可将PAC撤出（1～2）cm，重新定位④有时得不到PAWP波形，可以PA舒张压作为参考，但应除外肺动脉高压情况⑤在呼气末测量PAWP，肺顺应性好者PAWP岁PEEP的增加而升高，此时PAWPLAP⑥PAC留置时间≤72h，应每天消毒并更换穿刺部位敷料，注意无菌操作。⑦正确定位传感器，测量钳冲洗管道，排出测量系统中气泡。⑧为了防止血栓形成，在导管置入后即应从肺动脉导管的侧孔或旁路输液导管处持续输入1u/L肝素生理盐水（2～3）ml/h4Swan-Ganz导管（PAC）技术•前负荷：容量监测-REDV压力监测-CVPPAPPAWP•心脏作功：COSVRVSWLVSW•后负荷：体循环、肺循环阻力•氧代谢：DO2VO2SvO2•RAP右心前负荷及回心血量，右心功能及血容量，（1～6）mmHg•PAP肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量，（20～30）/（8～12）mmHg•PAWP左房压，反映左室前负荷及充盈压，（4～12）mmHg•CO（cardiacoutput)热稀释法、连续监测，（4～8）L/min5PiCCO监测技术中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109PulseindicateContourCardiacOutput——脉搏轮廓分析CO测定3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt＝两种技术经热稀释方法得到的非连续性参数•心输出量CO•全心舒张末期容积GEDV•胸腔内血容量ITBV•血管外肺水EVLW*•肺血管通透性指数PVPI*•心功能指数CFI•全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数•连续心输出量PCCO•动脉压AP•心率HR•每搏量SV•每搏量变异SVV•脉压变异PPV•系统血管阻力SVR•左心室收缩力指数dPmax*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCO5PiCCO监测技术5PiCCO监测技术ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW5PiCCO监测技术PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVPBVPBV正常肺EVLW血管外肺水5PiCCO监测技术PiCCO的治疗决策树5PiCCO监测技术PiCCOSwan-Ganz监测方式经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法热稀释法参数CO(心排)有有CVP（压力）无有PAOP（压力）无有GEDV（容量）有无ITBV（容量）有无EVLW（肺水）有无CFI有无SVV有无AP有无优势不经右心，微创，感染及并发症风险小提供临床比较熟悉的数据床边监测血管外肺水测量过程中，时间对应较精确连续实时的心输出量监测适用于儿科病人容量反映前负荷比压力值更加准确敏锐劣势连续心排的监测需要连续打三次冰水做校准过右心，有创，高并发症风险对一些特殊病人，连续心排监测可能不准确受到呼吸周期影响不能使用在儿科病人身上6主动脉球囊反搏技术IntraAorticBalloonPump，IABP球囊尖端位于降主动脉内左锁骨下动脉远端Arrow®Datascope®6主动脉球囊反搏技术AMI患者Ⅰ类适应证:①心源性休克,作为血管造影和即刻血管重建的稳定措施;②AMI伴发急性二尖瓣关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血管重建的稳定措施;③伴血流动力学不稳定的反复顽固性室性心律失常;④顽固性梗死后心绞痛II类适应证：①UA（药物治疗无效或反复发作，PCI术前循环支持）②充血性心力衰竭（治疗顽固性肺水肿）③与心肌缺血有关的多形性室速（药物治疗无效）ACC/AHA.JAmCollCardiol，2004，44(1)：e16主动脉球囊反搏技术•签署书面知情同意书•据身高选择球囊导管•标记股动脉波动部位•体外测量需留置长度•Seldinger降主动脉始•经8F鞘管沿导丝置管•体外固定，床边CXR6主动脉球囊反搏技术7床边临时起搏技术7床边临时起搏技术长期起搏：AVB、三束支阻滞伴心脑综合症、SSS临时性起搏：病情危急且来不及或无法转移至导管室，电机械分离者除外①症状性II度或III度AVB、心室率缓慢②症状性窦缓、窦性停搏：药物中毒、电解质紊乱③心脏手术或射频消融术后III度AVB④心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速⑤反复发作的持续性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速及房扑等⑥反复发作的阿斯综合征植入永久性起搏器之前的过渡性治疗⑦永久性起搏器失灵或需更换起搏器而又起搏依赖者7床边临时起搏技术（静脉）•穿刺部位：首选左侧SCV，次选右侧股静脉、RIJV•导管深度（至三尖瓣口）：35cm、50cm、25cm•穿刺步骤•ECGII导联描记•改良Seldinger穿刺，植入6F或7F动脉鞘•验证气囊，电极电极导管尾端交与助手连接起搏器，电压大于5V，感知灵敏度（1～3）mv，起搏频率高于自主心率（10～20）bpm•球囊通过鞘管时充气1ml，推进并记录II导联ECG，一旦出现心室起搏，立即抽气并继续推进，至活动稳定的起搏图形。•心腔内ECG（恒定的ST抬高）、起搏ECG（CLBBB）、室早可用于确定电极位置•电极导管鞘保留时间一般不超过2周8气管插管术1.全麻诱导或表麻2.开放气道，面罩给氧3-5分钟3.实现插管体位4.喉镜暴露声门并插管5.气囊充气、接呼吸囊/机6.判断导管位置和深度8气管插管术•插管前对患者进行充分的气道困难程度评估•插管前准备并检查吸引装置，保证吸引效果•凝血功能障碍、全身抗凝或溶栓治疗、颅底骨折禁忌经鼻插管•若未直视导管通过声门，在插管后几分钟内应反复确认，必要时重新插管，或气管造口。①清醒清醒气管内插管插管②纤维支气管镜导引插管③喉罩插管（FasttrachLMA）④逆行导丝导引插管⑤可视纤维光导喉镜插管⑥带发光导芯的可视喉镜插管9经皮气管切开术导丝扩张钳（GWDF）操作步骤①经皮穿刺气管：第2-3气管软骨环，（0.8～1.5）cm皮肤切口②放置导丝：针尖偏向患者足侧，与横断面呈（15～30）°③沿导丝扩张穿刺入路④沿导丝置入气管切开套管9经皮气管切开术早期①窒息或呼吸骤停①出血①手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶①气胸、纵膈气肿①环状软骨损伤中期①气管、支气管炎②血管腐蚀和大出血③高碳酸血症④肺不张⑤气管套管脱出⑥气管套管阻塞⑦皮下气肿⑧吸入性肺炎和肺脓肿后期①顽固性气管皮肤瘘管②喉或气管狭窄③气管肉芽组织过长④气管软化⑤拔管困难⑥气管食管瘘⑦气管切开伤口瘢痕高起或挛缩10腹腔压力监测适应证①脓毒症和/或SIRS以及缺血再灌注损伤时细胞因子释放，以及毛细血管渗漏，如应用6L以上晶体/胶体液，或8h输血制品4U的患者，SAP、腹膜炎、肠麻痹、肠梗阻、肠系膜缺血和/或坏死患者②因大量腹水或腹膜透析、腹膜后或腹壁出血、巨大腹腔肿瘤、腹部手术应用张力缝线等使腹腔内脏受压③外科手术中液