ICU患者病毒感染

ICU患者病毒感染--我们真的了解吗？安徽医科大学第一附属医院重症医学科纪宗淑说到@病毒•感冒、流感、上感•病毒性肝炎、病毒性脑炎、病毒性肠炎、病毒性心肌炎~•AIDS•2003SARS•2013H7N9禽流感•2014埃博拉（死亡率50-90%）•2015MERS中东呼吸综合征说说病毒•流感病毒•禽流感病毒•SARS冠状病毒•呼吸道合胞病毒•腺病毒•肠道病毒•双埃克病毒•单纯疱疹病毒•巨细胞病毒•EB病毒•轮状病毒•肾综合征出血热病毒•西尼罗河病毒•汉坦病毒•……说说病毒•环境中普遍存在•体积极小，繁殖方式特殊，没有自己的新陈代谢系统，不能产生能量•存在的唯一目的就是感染宿主，利用宿主细胞的资源不断扩增自己的数量•与免疫系统相互作用：干扰素、疫苗•某些种类变异速度极快•在不同物种之间传递基因说到@ICU&病毒重症医学十年大事记……2003年SARS的救治过程中，在重症患者不断增加，病死率不断上升的关键时刻，原卫生部及时部署，集中ICU的人力物力，对重症SARS患者进行专业化管理，在SARS的救治中起到了关键作用。此后，ICU在一系列社会突发公共卫生事件中彰显出独特的学术地位和优势……ICU&病毒，我们真的了解吗？•不明原因的发热、器官功能衰竭？•化验、影像学？•病原菌？•大广谱+/-抗病毒~~~~对病毒感染认识不足？•临床表现不典型•检测手段限制•流行病学不明•病毒感染不被常规考虑，除非对于有免疫抑制的特殊病人•临床难以分辨病毒/细菌感染，致抗生素普遍应用卫计委发布《重症医学专业医疗质量控制指标（2015版）》•感染性休克3h/6h集束化治疗（bundle）完成率3h：测量乳酸浓度抗菌药物治疗前进行血培养予以广谱抗菌药物低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏•ICU治疗性抗菌药物使用前病原学送检率各种微生物的培养、降钙素原、IL-6等感染指标的血清学检验•VAP、CRBSI、CAUTI发生率InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock•InitialResuscitationandInfectionIssuesA.InitialResuscitationB.ScreeningforSepsisandPerformanceImprovementC.DiagnosisD.AntimicrobialTherapyE.SourceControlF.InfectionPrevention•Wesuggestthatantiviraltherapybeinitiatedasearlyaspossibleinpatientswithseveresepsisorsepticshockofviralorigin(grade2C).RapidinfluenzaantigentestingduringperiodsofincreasedinfluenzaactivityinthecommunityisalsorecommendedICU患者病毒感染的发生率•社区获得性病毒感染ARDS、MODS•免疫抑制、移植患者医院获得性病毒感染•SARS、流感大爆发等公共事件患者随着不同的研究、不同的地域发病率不同危重病人病毒感染的发生率ventilatedformorethan48hoursadmittedtoa22-bedmedicalintensivecareunitduringa12-monthperiod，Respiratorysamplesatthetimeofintubationwereassessedbyculture,byindirectimmunofluorescenceassayorbymolecularmethodsinsystematictracheobronchialaspiratesCriticalCare2006•41/187(22%)患者病毒检测阳性，检出45例病毒•FromMarch2010toFebruary2012,adultpatientswithsevereHAPrequiredadmissiontotheintensivecareunit(ICU),28-bedmedicalICUinatertiarycarehospitalPLOSONE2014•59/262（22.5%）病毒检测阳性•21/262（8%）细菌-病毒共同感染，金葡菌是常见的共感染菌病毒检出种类•rhinovirus鼻病毒42%•herpessimplexvirustype1单纯疱疹病毒22%•influenzaA流感病毒16%CriticalCare2006•respiratorysyncytialvirus呼吸道合孢病毒27.1%•parainfluenzavirus副流感病毒27.1%•rhinovirus鼻病毒25.4%•influenzavirus流感病毒16.9%PLOSONE2014病毒检出的季节性•PLOSONE2014•JID2013危重病人病毒感染的发生率急性呼吸窘迫综合征合并肺部感染的病原学分析67例患者中CMV感染有46例(68.66%)培养出细菌71株单纯CMV肺部感染10例合并有其他病原体感染36例,包括2例特殊病原体的肺部感染,为结核分枝杆菌及卡氏肺囊虫感染各1株中华医院感染学杂志2010危重病人院内获得性病毒感染的发生率•入院时无感染population-basedretrospectivecohortstudyofUniversityHealthSystemConsortium(UHC)academiccentersintheU.S.fromtheyears2006to2009•除外免疫抑制患者：Organtransplantation,humanimmunodeficiencyvirus(HIV)oracquiredimmunodeficiencysyndrome(AIDS),autoimmunedisease,leukemia,pancytopenia,orlymphoma•209,695例危重患者0.33%病毒重新激活reactivate•CMV、HSV已知主要为免疫抑制患者的病原体•值得注意的是在非免疫功能不全的患者，某些潜伏的病毒重新激活，包括CMV、HSV在内的多种病毒560160165ReactivationofMultipleVirusesinPatientswithSepsis2014病毒重新激活reactivate•重新激活的危险因素包括入住ICU时间长，疾病严重程度评分高以及严重Sepsis•病毒的重新激活反映了机体进入免疫抑制状态（hyperinflammatoryphase→immunosuppressivestate）ReactivationofMultipleVirusesinPatientswithSepsis2014病毒重新激活reactivate•检测阳性≠感染，但预示病毒重新激活并可能影响预后•在长期机械通气患者需考虑病毒相关的支气管肺炎（HSV7-14d,CMV14-21d），但关系难以明确，是否需要抗病毒治疗缺乏有效的临床研究支持，尚没有明确的推荐意见，因此结合危险因素、个人观点Viral-reactivatedpneumoniaduringmechanicalventilation:isthereneedforantiviraltreatment?2011Afterrhinovirusinfection,Secondarybacterialinfectionwasdetectedin60%ofsubjectswithCOPD,9.5%ofsmokers,and10%ofnonsmokersRespiratorytractcoinfections,specificallythoseinvolvinginfluenzaAvirusesandStreptococcuspneumoniae,remainatopglobalhealthburden共同感染/继发细菌感染•Sepsis病毒重新激活•病毒感染影响机体免疫力•病毒感染损伤呼吸道上皮细胞，利于细菌定植•病毒与细菌相互作用，延长住院时间，影响预后PLOSONE2011共同感染/继发细菌感染•约40%呼吸道病毒感染的住院患者合并细菌感染•区分病毒单独感染、细菌单独感染和共同感染的依据为病原学检查（Bloodcultures,sputumGramstainandculture,influenzavirusantigentesting,andviralcultures，S.pneumoniaeSerologicAnalysis，UrinaryAntigenTestingforS.pneumoniae，ViralSerologicAnalysis）以及PCT？？JID2013降钙素原PCTPCT与感染与脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究与实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗检测和预后评估降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识共同感染/继发细菌感染•每组均有超过90%患者接受抗生素治疗•单独病毒感染组中有4例死亡患者继发Clostridiumdifficilecolitis区分病毒单独感染和共同感染仍是挑战UFOFOU136212ICU内病毒感染呼吸道感染、神经系统感染、病毒性心肌炎、病毒性出血热…CAP/HCAP•CAP住院患者中，45–75%的儿童和15–54%成人可检测到呼吸道病毒•病毒主要为influenza，respiratorysyncytialvirus(RSV)，易继发细菌感染而增加病死率•病毒-细菌共感染常见，细菌主要为S.pneumoniae及Staphylococcusaureus•对于免疫抑制的患者，病毒主要为respiratorysyncytialvirus(RSV),cytomegalovirus(CMV),herpessimplexvirus(HSV),varicella-zostervirus(VZV),adenovirus，measlesCAP/HCAP影像学•非病毒特征性改变•一般为不均质分布的肺间质浸润•随病情进展及免疫状态变化而变化免疫功能低下患者肺部感染的CT表现尿毒症长期血透治疗患者和肾移植术后致免疫功能低下肺部感染患者87例移植术后致免疫功能低下肺部感染患者87例。中国中西医结合影像学杂志2009•图1巨细胞病毒性肺炎，两肺广泛分布的按支气管走行分布的点状、小片状阴影，双侧少量胸腔积液•图2卡氏肺囊虫肺炎．双肺•对称分布的片状实变、小结节及网状阴影同时存在•图3大叶性肺炎，双下肺表现为按肺段形态分布的片状渗出影•图4真菌性肺炎，两上肺棉团样渗出病灶•图5粟粒性肺结核，两肺散在大小密度不均匀细小结节影•图6曲霉菌感染，右下肺背段条状、小片状不均匀密度影中国中西医结合影像学杂志2009CMV•巨细胞病毒（ＣＭＶ）是一种常见的病毒性感染，通常该病毒处于潜伏状态，但当Ｔ淋巴细胞介导的免疫系统受损时会被再激活•危重病人ＣＭＶ病毒血症发生率约15-35%，可导致严重肺炎和继发性嗜血细胞综合征•常见于移植、肿瘤患者Early-andlate-onsetseverepneumoniaafterrenaltransplantation2014CMV肺炎•发热，体温超过38℃，持续3天以上•咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重•胸片呈间质性肺炎表现（弥漫性及边缘不清的结节性病灶，严重者呈“棉花团”样改变）•实验室检查CMVIgM阳性和（或）CMVDNA含量≥6.0×102copies/ml，排除其他原因后可诊断为该病临床表现与影像学检查不符：早期症状明显，影像学表现可不明显积极抗病毒治疗症状改善，影像学显示病灶吸收缓慢CMV肺炎胸部X线表现早期胸片可无明显异常；随病变进展，X线可表现为起源于双肺中下肺野沿肺纹理分布的散在、多发、弥漫且大小不一的点片