ICU患者的镇痛与镇静-护士应该知道的

ICU患者的镇痛与镇静护士应该知道的桂林医学院附属医院廖春燕•为什么要镇痛镇静？•如何实施镇痛镇静？自身严重疾病的影响患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。环境环境因素患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管长时间卧床。对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。重症患者的应激环境国外学者的调查☆离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆☆而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）--2006镇痛镇静治疗指南镇痛和镇静是特指应用药物手段以消除患者疼痛、减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导逆行性遗忘的治疗。镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。概念ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义•消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。•帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。•减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。•降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。ICU病人镇痛镇静指征1.疼痛2.焦虑3.躁动4.谵妄：机械通气患者发病率可达70-80%5.睡眠障碍疼痛评估•语言评分法(Verbalratingscale,VRS)•视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)•数字评分法(Numericratingscale,NRS)•面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）•术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)语言评分法(Verbalratingscale,VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛难忍0100视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)数字评分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实不痛痛，但可忍受疼痛难忍面部表情评分法（FacesPainScale，FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受指南推荐•应对ICU患者进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录（C级）•患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠地标准推荐临床使用NRS来评估疼痛程度（B级）•观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其对不能交流的患者（B级）镇静不足镇静过度延长机械通气时间增加住院时间掩盖病情变化住院费用增加相关并发症增多ICU镇静:两极的问题恐惧和焦虑感增强产生不良记忆不能耐受某些特殊治疗相关并发症增多治疗时间延长镇静评估镇静评估镇静和躁动的主观评估•Ramsay评分•Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)•肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)镇静评估镇静的客观评估•脑电双频指数（BispectralIndex,BIS）•心率变异系数•食道下段收缩性临床可靠性尚待进一步验证分数描述1患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。Ramsay评分awakeasleep分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令Riker镇静和躁动评分（SAS）根据患者7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5s肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)分值描述定义7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令自SAS演化而来，通过7项指标来描述患者对刺激的行为反应肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)分值描述定义4安静配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动客观镇静评分系统BIS指数趋势图90实时脑电图爆发性抑制比肌电图脑电信号质量指数BIS指数BIS显示界面建议临床适度镇静的BIS值范围：58.5-82.5在ICU中BIS指数范围的变化详解图清醒100806040020BIS对正常声音有反应对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应对外在事件有清晰回忆的可能性小对口头刺激无反应爆发性抑制无脑电信号清醒中度镇静深度催眠ICU镇痛镇静相关的药物镇痛药物吗啡芬太尼镇静药物咪达唑仑安定丙泊酚右美托咪定治疗谵妄氟哌啶醇肌松药物维库溴铵咪达唑伦+阿片类药物有协同的镇静作用镇痛作用明显加强停药后苏醒更快合用后药物剂量比单用要减少75%以上咪达唑仑+芬太尼合用先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程度芬太尼首剂50ug静注，持续静输0.6～2.0ug/(kg.h)阿芬太尼首剂250～750ug静注，持续静输30～60ug/(kg.h)酌情静脉滴入，一般0.02～0.1mg/(kg.h)咪达唑仑为最佳组合协同作用费用减低安全性更高减少丙泊酚用量50%用法：咪达唑伦0.1mg/kg诱导。1分半钟后丙泊酚1~2mg/kgiv。之后咪达唑伦0.1mg/kg/h+丙泊酚1~2mg/kg/h同时静注咪达唑伦+丙泊酚指南推荐•对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）•急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）•瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）•持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）指南推荐•对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）•需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）•短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)•对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)•镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。（C级）指南推荐•躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药。（C级）•使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B级）（室性心律失常危险↑）•应该尽量避免使用肌松弛药物，只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可考虑使用肌松弛药物。(C级)每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少3-4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新给予镇静并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3-4分）2000年由Kress提出待脱机条件成熟后停止镇静每日唤醒的缺点风险禁忌症•可引起应激和躁动•可引起人机不协调或应激性高血压•可引起病人自行拔出气管插管、动静脉插管或其他装置•哮喘持续状态•严重的ARDS•酒精戒断•高血压危象或心肌缺血等每日唤醒需观察的指标基本观察指标病人的神志、感觉与运动功能，基本的生理防御反射，生命体征（心率、血压高低及波动幅度，脉搏次数及强弱，呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系镇痛镇静的撤离目的防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生方法镇静镇痛药物：每日按10-25%剂量递减躁动者提前1-2天使用氟哌啶醇待脱机条件成熟后停止镇静镇静、镇痛患者的护理1、心理护理2、减少刺激，提高ICU病人睡眠质量：灯光调暗、音量放小，集中进行操作镇静、镇痛患者的护理3、重要器官功能的监测镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每30～60min记录1次。使用中每日执行唤醒策略，进行评估和相关治疗护理，停药后注意药物的反跳作用镇静、镇痛患者的护理(1)中枢神经系统：严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚(2)呼吸系统：观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留。应做好气管插管位置的固定，避免移位或脱出；给病人定时翻身、叩背，防止坠积性肺炎的发生。镇静、镇痛患者的护理(3)循环系统：镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力学变化，调整给药速度，适当进行液体复苏。4、加强基础护理：皮肤护理、口腔护理、留置尿管护理镇静后病人自主活动减少，每日进行肢体被动功能锻炼,按摩局部,预防压疮和深静脉血栓形成Thankyouforyourattention