ICU患者血糖控制

ICU患者目标血糖控制周凤兰•高血糖在危重症患者中普遍存在，且与危重症患者死亡率上升密切相关•ICU患者中血糖超过10mmol/L的约占32.2%•床旁血糖监测数据显示，ICU患者的平均血糖水平为9.3mmo/LTextinhere高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险应激性高血糖•应激性高血糖的诊断标准：无糖尿病患者在应激状态下间断的二次测定－空腹血糖7.0mmol/L随机血糖11.1mmol/LMcCowenKC,CritCareClin2001;17:107应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素•胰腺储备•胰岛素抵抗•外源性糖皮质激素•升压药•全胃肠外营养•肠道营养•儿茶酚胺类•下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用•炎性细胞因子•脂毒性危重症患者的高血糖发生因素应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症血糖及其他代谢指标波动导致心血管风险增加的机制代谢效应稳态进食IGT2型糖尿病高血糖高血脂血管效应内皮细胞功能异常动脉粥样硬化血管壁的氧化应激危重症患者血糖控制目标2010~2005~20102000~2005~2000ADA推荐7.8~10.0mmol/L2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念认为高血糖是一种机体的生理反应指南支持IIT2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐•重症监护病房的危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗•若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L•胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案•推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生•必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.2009May-Jun;15(4):353-69ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012危重症患者：•对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)•更严格的目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)•重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S11–S632013ACP指南住院患者的血糖控制目标值的推荐QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳实践建议：1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)2.应避免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加2013中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中华医学会内分泌学分会空腹血糖餐前血糖餐后2h血糖严格控制4.4~6.0mmol/L4.4~6.0mmol/L6.0~8.0mmol/L一般控制6.0~8.0mmol/L6.0~8.0mmol/L8.0~10.0mmol/L宽松控制8.0~10.0mmol/L8.0~10.0mmol/L8.0~12.0mmol/L血糖控制目标分层中华内分泌学会7.8~10.02013ACP2012ADA7.8～11.18.0~10.0/8.0~12.0低血糖•血糖低于2.8mmol/L•糖尿病及高血糖患者介定3.9mmol/L，当血糖低于3.9mmol/L时，就应当加以干预。ICU患者出现低血糖的原因胰岛素治疗时1禁食2鼻饲饮食（未及时进食）3肠外营养4监测要求：根据病情程度，每30分钟至2小时测一次血糖初始胰岛素剂量血糖检测频率监测与调整胰岛素剂量理想的胰岛素给药方案高频率的血糖监测有需即测血糖指导胰岛素调整方案胰岛素治疗方案基础治疗•生理盐水50ml+胰岛素50u，其含量为1U/ml，使用微量泵泵入,泵入速率1ml/h即1U/h启动治疗时机•绝大多成人患者，血糖150mmol/l时应开始胰岛素治疗肠外营养•补充胰岛素按常规剂量（1：4~6），再根据患者血糖水平调整比例给药方案对于有创血管内监测的患者：①所有血样应取自动脉导管；②如果暂时或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样；③毛细血管血样（针刺法）不准确，应避免采用。.血糖监测每隔1－2h测定，稳定后每隔4h测定取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中心实验室或使用血气分析仪测定。血气分析仪是默认的血糖分析仪，中心实验室仅在报告不被耽搁的情况下使用。血糖监测检测方法选择检测频率血糖分析仪选择CritCareMed.2012Dec;40(12):3251-76.doi:10.1097/CCM.0b013e3182653269.Guidelinesfortheuseofaninsulininfusionforthemanagementofhyperglycemiaincriticallyillpatients.ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南初测血糖值（mmol/L）胰岛素用法6.1～12.22uivBolus2u/hr泵入维持12.2～15.94uivBolus4u/hr泵入维持15.9～33.36uivBolus4u/hr泵入维持33.310uivBolus6u/hr泵入维持IntensiveCareMed.2008Aug;34(8):1421-7.Computer-assistedglucosecontrolincriticallyillpatients.胰岛素泵入维持剂量的调整血糖（mmol/L）胰岛素泵入速率（u/hr）2.3～3.3停用*3.4~4.4↓0.54.5~6.1不变**6.2~6.7↑0.16.8~7.7↑0.57.8↑1.0血糖2.3~3.3mmol/L时，（神经损伤患者低于5.6mmol/L）停用胰岛素同时静推30%GS~50%GS10-20g后，15分钟后重测血糖若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。血糖监测新技术•即使是有经验的团队频繁的监测血糖（Qh），仍有出现低血糖的风险。•皮下血糖感受器，5分钟测量一次，监测的是组织液中的血糖水平，比血浆中血糖低•持续血管内血糖感受器糖尿病治疗新进展•持续皮下胰岛素输注系统(CSII)•植入性胰岛素泵及控制系统•持续血糖监测系统(CGMS)医生诊断系统•糖尿病手术治疗：胃束带手术、胃绕道手术和袖状胃手术•胰腺和胰岛移植•基因治疗•糖尿病干细胞移植总结•高血糖是住院患者死亡率和不良转归的一个独立危险因素•在危重疾病中，要监测和控制高血糖，宽松控制8.0~10.0/8.0~12.0mmol/L•糖尿病专用配方能更好的控制血糖水平，减少胰岛素用量，因而可减少进一步的胰岛素需求，从而降低了低血糖的风险•配方选择推荐低碳水化合物、高MUFA配方，膳食纤维在控制血糖中发挥着重要的作用Thankyou！