ICU病人镇痛镇静.

危重病人镇痛镇静治疗华中科技大学同济医学院附属协和医院袁世荧目标是什么？2020/1/10ICU病人的不舒适：1.疼痛2.焦虑3.躁动4.谵妄5.睡眠障碍调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。疼痛•疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉•镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应焦虑•一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态•减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等•焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静躁动•一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态•躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动躁动•躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命•应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗并积极配合躁动•病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受ICU的日常操作和治疗谵妄•多种原因引起的一过性的意识混乱状态•短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键谵妄•谵妄是一种描述精神状态变化的临床综合症，可以急性发病，也可以呈波动状态。其主要特点是注意力涣散，或表现为思维的混乱，或表现为意识水平的变化。•按照DSM-IV标准，谵妄具有：1.意识混乱；2.认知改变；3.病情随时间急剧变化。ICU谵妄的危险因素•年龄65岁•认知功能的损害•疾病的严重程度•酗酒•高血压•肌酐增加•药物如苯二氮卓类等•疾病本身的影响仍在研究中谵妄--原因1.焦虑2.麻醉3.代谢异常4.缺氧5.循环不稳定6.神经系统病变谵妄--临床表现1.精神状态突然改变或情绪波动2.注意力不集中3.思维紊乱4.意识状态改变5.伴有或不伴有躁动状态6.整个白天醒觉状态波动7.睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒8.情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有谵妄•研究表明机械通气病人谵妄发病率可达70－80%，且谵妄病人，尤其是老年人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加•不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动睡眠障碍•睡眠障碍的类型：失眠过度睡眠睡眠－觉醒节律障碍•睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能睡眠障碍•失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠中睡眠被打扰在ICU极为常见•病人在ICU睡眠的特点：短暂睡眠，醒觉和快速动眼（REM）睡眠交替ICU病人镇痛镇静的目的与意义1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；2.帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；ICU病人镇痛镇静的目的与意义3.减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全；4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺。推荐意见1：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（E级）推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗（E级）推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级）推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗(E级)推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛(E级)推荐意见8：ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理（B级）推荐意见9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（B级）推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠（E级）疼痛评估疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。疼痛评估常用评分方法有：1.语言评分法（Verbalratingscale,VRS）2.视觉模拟法（visualanaloguescale,VAS）3.数字评分法（Numericratingscale,NRS）4.面部表情评分法（Facespainscale,FPS）5.术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）疼痛评估1.语言评分法（VRS）按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。疼痛评估2.视觉模拟法（VAS）用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛难忍0100疼痛评估3.数字评分法（NRS）NRS是一个从0－10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍疼痛评估4.面部表情评分法（FPS）由六种面部表情及0－10分（或0－5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。0246810不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍疼痛评估5.术后疼痛评分法该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受疼痛治疗•非药物治疗：心理治疗，物理治疗•药物治疗：阿片类镇痛药，非阿片类，中枢性镇痛药，非甾体抗炎药，局麻药推荐意见11：应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录(C级)推荐意见12：病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度(B级)推荐意见13：观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人(B级)推荐意见18：应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）推荐意见19：对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）推荐意见20：急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级）推荐意见21：瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）推荐意见22：持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）推荐意见23：局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）2020/1/102020/1/102020/1/102020/1/102020/1/102020/1/102020/1/102020/1/102020/1/10二、镇静评估常用的镇静评分系统：Ramsay评分、Riker镇静躁动评（SAS），肌肉运动评分法（MAAS）等主观性镇静评分，以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。二、镇静评估Ramsay评分分数状态描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应二、镇静评估•Riker镇静、躁动评分（SAS）分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令二、镇静评估•肌肉活动评分法（MAAS）分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令二、镇静评估•客观性评估是镇静评估的重要组成部分•方法：脑电双频指数（BIS），心率变异系数及食道下端收缩性推荐意见14：应个体化制定ICU的镇静目标，及时评估镇静效果（C级）推荐意见15：应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）推荐意见16：在有条件的情况下可采用客观的评估方法（E级）镇静治疗镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。镇静治疗理想的镇静药具备的特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。镇静治疗•目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（Propofol）。苯二氮卓类药物•苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。•苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异，用药上须按个体化原则进行调整。•反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生•该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。药物特点咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的2~3倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。氯羟安定起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用，缺点易于在体内蓄积，苏醒慢。安定抗焦虑和抗惊厥作用，作用与