ICU的血流动力学监测.

1ICU的血流动力学监测梅河口市新华医院文振豪2概念血流动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。3血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。4前负荷后负荷心肌收缩力SVxHRCOHbxSaO2xa+PaO2xbCaO2氧供DO2氧耗VO2两者平衡吗？不平衡如何处理？组织灌注？5血流动力学以监测心排量（CO）为核心心排量监测是核心早期以压力监测为主有创和无创共存6影响心输出量重要因素心肌收缩力前负荷后负荷7血流动力学监测的临床意义前负荷（TFC）后负荷（SVR）SVCOBP心肌收缩力（ACI，VI）代偿代偿HRSVR原因结果各脏器供血不足---心肌缺血1）病人症状及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变2）通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗8血流动力学监测的目的或作用急危重症病人病情评估及诊断分析抢救治疗中疗效监测及指导治疗器官功能监测（不单指心血管系统）9血流动力学监测的临床应用维持最佳氧输送，保证组织灌注监测阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。10血流动力学常用参数压力参数流量参数容积参数氧输送相关参数11血流动力学监测方法心脏活动：1）心电活动2）机械活动心电活动：电信号产生及传导—心律失常监测：心电图，心电监护，电生理机械活动：心脏机械收缩—血流动力学监测：有创---漂浮导管微创---Picco无创---ICG等12血流动力学常用手段无创：BioZ;Dynamic等无创动脉压胃粘膜PH心脏超声有创：有创动脉血压，维捷流等CVPPACPICCO乳酸、AKI的早期指标SVO2等13有创血流动力学监测和无创血流动力学监测手段，将容量和压力同时监测，具有一定的指导意义，比传统的CVP监测有一定的优势但没有绝对的那个监测技术或监测指标有绝对的优势14重要的因地制宜重要的是用好手中的武器重要的是不断更新血流动力学知识整体看待血流动力学指标不为了血流动力学指标而监测，也不是为了血流动力学指标而治疗主旋律：氧供/氧耗，组织灌注15病例61岁男性，因“发热80余天”入院，既往：20年前纵膈怀疑占位，1年前鼻咽部肿瘤化疗在市中心医院等多家医院就诊，诊断：1、发热待查：肿瘤？真菌？细菌？2、皮肌炎？3、恶组？167.13由市医院转回我院综合科，给予支持治疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤未明确，近几天高热，几乎每日可达39°，无咳嗽，血常规：wbc9.0,n89%,PLt2.5万，7.30因“高热、呼吸困难，神志恍惚”转入我科171、在没有血压的情况下，诊断？2、在没有尿量的情况下，诊断？3、在没有胸片的情况下，诊断？18查体T39℃，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f25bpm，尿量1200ml/前一日，SPO289%（面罩）19胸片20到底是肺水肿？还是肺部感染？21血流动力学监测后CVP4cmH2O，C反应蛋白200mg/L，超敏C反应蛋白5.0mg/L肌钙蛋白-I0.82ng/mL，BNP36.7pg/MlALB1922诊断：还是肺水肿吗？处理：抗感染，补液，适当强心当晚，无创，后改为插管正在治疗中……23生物阻抗心动描记术－ImpedanceCardiography(ICG)四对专用阻抗电极分别至于颈部和胸部电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小的路径－主动脉传导阻抗的基线值被测量每次心跳，主动脉内的血容量和血流速度发生变化相应发生的阻抗变化被测量阻抗的基线值和变化被用来测量和计算得出血液动力学的参数2425ICG提供的参数测量的参数HeartRate心率AccelerationIndex心肌加速指数VelocityIndex速度指数ThoracicFluidContent胸腔液体水平Pre-EjectionPeriod预射血期LVEjectionTime左室射血时间计算的参数StrokeVolume/Index每博输出量/每博指数CardiacOutput/Index心排量/心指数SVR/SVRI外周血管阻力/外周血管阻力指数LVSWI/LCWI左室做功/左室做功指数SystolicTimeRatio收缩时间比例26ICG反映前负荷的参数胸腔液体水平（TFC）TFC三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内无大量胸腔积液时TFC可以反映前负荷有大量胸腔积液时TFC的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势临床意义：1、评价心脏前负荷，TFC与PAOP成正相关；2、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度27ICG反映心肌收缩力的参数心肌收缩力的指标：ACI；VI临床意义：1、独有参数（有创无法提供），使心脏功能评价更趋完善；2、专门评价心肌收缩能力，较EF值更准确，反映更灵敏；3、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；4、实时指导应用心脏活性药物28ICG反映后负荷的参数体血管阻力/阻力指数（SVR/SVRI）1）概念：血流在动脉系统内遇到的阻力770—1500dynes/sec/cm-52）临床意义：A、代表后负荷B、指导扩血管药物应用SVR×CO=MAP29心输出量CO/CI心率HR前负荷TFC每搏输出量SV/SI后负荷SVR/SVRI心肌收缩力VI/STRβ-受体阻滞剂↓↓↓↑↑↑↓利尿剂硝酸甘油醛固酮拮抗剂ACEI,ARB肼屈嗪其他血管扩张剂β-受体阻滞剂短期内β-受体阻滞剂剂量可能应下降，长期可能上升强心苷类药物心力衰竭病人通常表现为心输出量CO/CI和每搏射血量SV/SI降低，伴随前负荷增加，心肌收缩力减弱（与心动过速相关），和/或后负荷增加血液动力学治疗包括给利尿剂以降低血容量，扩血管药以降低后负荷氧运输量：DO2＝Hgb*SaO2*CO*1.36心衰：血流动力学状态和药物治疗30后负荷SVR/SVRI利尿剂每搏输出量SVα-受体阻滞剂ACEI，ARB中枢α受体激动剂钙离子通道阻滞剂利尿剂，血管扩张剂β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂血压BP↑↑↑心率HR↑心输出量CO↑前负荷TFC↑心肌收缩力VI/STR↑高血压:血液动力学状态和药物治疗31高血压:ICG指导的治疗原则评估血液动力学状态治疗选择诊断病史，体征实验室检查ICG血液动力学检查低血液动力学状态高血液动力学状态血管收缩液体潴留加用/增加剂量：β-受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂降低剂量：β-受体阻滞剂（除非不利其他并存疾病）加用/增加剂量：ACEI，ARB，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂或血管扩张剂加用/增加剂量：利尿剂32呼吸困难:ICG指导的治疗原则评估血液动力学状态诊断治疗选择病史，体征ICG血液动力学检查提示呼吸困难是心源性的提示呼吸困难是非心源性的考虑心力衰竭的诊断和治疗措施考虑肺或其他病因的治疗措施33PICCO脉搏指示连续心排量监测将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulsecontour)分析技术结合起来而形成的一个新系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。34353637PICCO38哪些患者最需要血流动力学监测休克的患者心衰的患者呼衰的患者重症胰腺炎患者ARDS的患者严重营养不良患者39实例1、尿毒症合并急性重症胰腺炎如何输液？如何液体复苏？2、急性心梗合并消化道出血3、妊高症合并妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰4、严重腹腔感染，肠漏，ARDS，机械通气患者如何指导输液？401、CVP反应的什么意义？2、应该保持较低的中心静脉压压力不是容量；压力不代表容积；压力与流量有关；与心输出量有关；与回心血量有关心输出量=回心血量?!通常情况下是。41循环充盈压力-CVP决定了回心流量，如果CVP过高，影响回心血量。CVP正常时可以小于或等于0而剧烈活动时如果容量和心功正常也可以是任何数值，因此CVP升高一定存在问题；42血流动力学监测的应用重点1、何时需要上血流动力学监测？2、上何种血流动力学监测？3、血流动力学监测指标的判读4、动态化解读最有意义4344器官与器官——目标与平衡点血液流过器官，维持着系统的正常运行。血流动力学研究的深入，使人们对机体的理解进入新的空间。45器官与器官——目标与平衡点“器官”和“系统”又开始繁衍出新的兄弟。“全身炎症反应综合征”似乎要与免疫系统争夺地盘，“微循环”、“细胞代谢”更想与“氧输送”分出主次。貌似熟悉，实际复杂、不断变化的这一切，孕育着生命，也诠释着疾病的渊源与发展，更暗示着临床治疗中：新的目标、新的强度、新的平衡点。46器官与器官——目标与平衡点以血流动力学为基础，如何分出主次，把控全局，调整治疗强度。47器官与器官——目标与平衡点涉及病因的诊断、病情的监测、器官的支持、功能的替代、感染的控制、营养支持等多个方面的医疗、护理内容48重症医学科（ICU）血流动力学监测的新趋势1对所有危重病人建立血流动力学基线评估2连续监护病情不稳定患者3趋势监测，及时发现心脏功能改变，早期干预，以改善治疗方法或进行及时抢救4监测药物治疗效果，指导药物调整5监控输液量，评价和优化液体管理6指导严重创伤患者的容量复苏治疗49重症医学科（ICU）血流动力学监测的新趋势7指导急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断8辅助有创性血流动力学监测--明确是否需要放置肺动脉导管进行有创血流动力学监测--帮助尽早撤除肺动脉导管--提供后续无创血流动力学桥接监测9为不适于有创血流动力学监测的病人提供血流动力学监测方案50谢谢观赏！