ICU目标性监测感染病例登记表

江苏省ICU目标性监测感染病例登记表科室调查日期___________________调查者：________________床号住院号姓名性别男女年龄岁入院日期：_______年_____月_____日出院日期：________年_____月_____日疾病转归：治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）疾病诊断1____________________2_______________________3_____________________------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上次入ICU的日期______年_____月_____科别________________________入ICU日期_______年_____月_____由_____________科转入APACHEII__________转出ICU日期_______年_____月____转至_____________科室ICU疾病诊断1_______________2___________3__________________导管相关血流感染：感染日期_______年_____月_____日备选项导管类型导管腔数部位插管日期拔管或转出日期插管操作者置管地点①抗感染②非抗感染③PICC④其他①单腔②双腔③三腔④其他①颈内静脉②锁骨下静脉③股静脉④肘上静脉⑤肘下静脉①麻醉师②ICU医师③外科医师④内科医师⑤急诊医师⑥护士⑦其他①手术室②ICU③病房④急诊室⑤其他导管1导管2呼吸机相关肺炎：感染日期_______年_____月_____日导管类型插管日期拔管日期或转出日期插管操作者置管地点①经鼻插管②经口插管③气管切开①麻醉师②ICU医师③外科医师④内科医师⑤急诊医师⑥护士⑦其他①手术室②ICU③病房④急诊室⑤其他导尿管相关尿路感染：感染日期_______年_____月_____日导管类型插管日期拔管日期或停止观察日期插管操作者置管地点①普通②抗返流①手术室护士②ICU医师③外科医师④内科医师⑤急诊医师⑥护士⑦其他①手术室②ICU③病房④急诊室⑤其他转出ICU时的状态：气道机械通气中心静脉尿管动脉置管其他装置转出ICU后48h状态：气道机械通气中心静脉尿管动脉置管其他装置----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它其他侵袭性操作：泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它其他感染部位：_________________________感染日期_______年_____月_____日------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------病原学检验：（是否）标本名称：__________________送检日期：________年_____月_____日；检验方法：镜检：白细胞数___________个;血清学；培养：报警时间___________小时病原学结果：阴性阳性药敏试验结果：标本名称病原体名称A01青霉素A03氨苄青A06阿莫西林/克拉维酸A07氧哌嗪A08哌拉西林/他唑巴坦A14替考拉宁A15替卡西林/克拉维酸B12头孢唑啉B14头孢拉啶B22头孢呋辛000头孢他啶B31头孢噻肟钠B33头孢三嗪（菌必治）B34复达新B35头孢哌酮B36头孢哌酮/舒巴坦B42头孢吡肟C11头孢西丁C21亚胺培南C22美洛培南C31氨曲南D03阿米卡星（丁卡）D04妥布霉素标本名称病原体名称E02氟哌酸E03环丙沙星E04氧氟沙星E06洛美沙星F01万古霉素G01红霉素G07阿齐红霉素H03米诺环素I01磺胺J02克林霉素M03利福平左氧氟沙星氨苄西林/舒巴坦标本名称：__________________送检日期：________年_____月_____日；检验方法：镜检：白细胞数___________个;血清学；培养：报警时间___________小时病原学结果：阴性阳性药敏试验结果：标本名称病原体名称A01青霉素A03氨苄青A06阿莫西林/克拉维酸A07氧哌嗪A08哌拉西林/他唑巴坦A14替考拉宁A15替卡西林/克拉维酸B12头孢唑啉B14头孢拉啶B22头孢呋辛000头孢他啶B31头孢噻肟钠B33头孢三嗪（菌必治）B34复达新B35头孢哌酮B36头孢哌酮/舒巴坦B42头孢吡肟C11头孢西丁C21亚胺培南C22美洛培南C31氨曲南D03阿米卡星（丁卡）D04妥布霉素标本名称病原体名称E02氟哌酸E03环丙沙星E04氧氟沙星E06洛美沙星F01万古霉素G01红霉素G07阿齐红霉素H03米诺环素I01磺胺J02克林霉素M03利福平左氧氟沙星氨苄西林/舒巴坦