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营养支持广东省人民医院急危重症医学部赵绥民危重病人的人体组成FATBCMLBMECMTSFDCHMAMCCr/H骨骼肌内脏蛋白骨骼血浆蛋白氮平衡TLC血浆蛋白血浆蛋白半衰期白蛋白转铁蛋白前白蛋白纤维结合素视黄醇结合蛋白8天2天20小时21天12小时人体组成糖异生及时外源补充氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗糖是最主要的能源,储备却很少消瘦型营养不良（marasmus)外观消瘦,体重及人体测量值↓↓血清蛋白及免疫功能基本正常低蛋白血症型营养不良恶性营养不良（kwashiorkor)营养不良的分类外观及人体测量值基本正常低蛋白血症免疫功能受损混合型营养不良（MarasmicKwashiorkor)饥饿应激饥饿的代谢变化能量消耗减少糖异生，节省蛋白质脑：酮体代替葡萄糖消耗存脂供能应激的代谢反应代谢率增高糖异生，蛋白质消耗糖耐量下降，高血糖脂肪分解加强静脉营养支持１.总热卡，非蛋白质热卡,热氮比蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更新和修补。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担。２.“全合一”或Ｙ型管输注法原则：氮和热卡按比例同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注3.应激时营养支持的特点4.热卡的提供：公式法，体重估算法，间接测热法“AllinOne”的内容三大营养三小营养胰岛素、肝素、H2受体拮抗剂三大营养：１.氨基酸含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，2.葡萄糖(nonproteincalories,NPC)非蛋白质热卡3.脂肪乳剂三小营养：1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种3.维生素：水溶性9种脂溶性4种•胰岛素：控制血糖促进糖原、脂肪、蛋白质合成；•肝素：预防静脉导管血栓形成加速血浆中乳糜微粒的清除•H2受体拮抗剂：预防应激性溃疡血糖的来源和去路肠内摄入肠外输入肝糖原分解（肝糖原总量85克）糖异生（乳酸、甘油、氨基酸）外源性内源性血糖CO2+H2O+能量合成肝糖原、肌糖原85克350克转变为脂肪（脂肪组织、肝）贮存尿糖氧化供能葡萄糖的供给1.糖异生意味着蛋白质的消耗2.为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充（糖节氮）①糖储备极少②葡萄糖依赖组织（脑、RBC及肾髓质）（120g＋40g＝160g）③糖供应充足时，糖转变为脂肪；糖供应中断时，脂肪不能转变为糖。3.糖供给的最大量，最小量，适当的糖供给量葡萄糖最大氧化速度正常：5mg.kg/min(7.2g.kg/d)应激：3mg.kg/min(4.3g.kg/d)应按糖耐量决定供给量，应激时从3~5g.kg/d开始，逐渐增加，约占NPC的60%~70%胰岛素抵抗（InsulinResistance）1.创伤、感染等危重病人往往有高血糖原因（肝内糖异生↑）肝糖产量血浆清除2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平说明存在胰岛素抵抗3.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖葡萄糖氧化障碍＞贮存障碍。提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪（转运障碍时）脂肪肝胰岛素抵抗时，脂肪肝的成因1.肝内合成脂肪的原料来源太多：糖供应太多（高糖膳食）脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员）2.肝脏合成VLDL的能力下降：蛋白质缺乏肝功能不良磷脂合成↓胆碱（甲硫氨酸）缺乏必需脂肪酸缺乏（B12、叶酸等甲基转移因子的必要因子缺乏）外源性胰岛素的补充1.不一定要补充外源性胰岛素２.补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗３.高血糖的后果①高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷②葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到）③脂肪肝、肝功能不全临床资料显示血糖正常(6mmol/L)＝葡萄糖氧化利用正常高血糖必须得到控制高甘油三脂应该避免（免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓）提供脂肪的目的②补充必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）ω—6ω—3ω—6①供能推荐量：1.0～1.5g/kg(NPC的30～40%）20～24小时持续缓慢滴注监测：①血浆脂肪廓清试验②血清甘油三脂水平脂肪的提供蛋白质（氨基酸）的供给●经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸；●静脉输入蛋白质，无营养学意义。输白蛋白：①扩充血容量；②提高COP；③结合游离胆红素。输FFP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是Ⅴ、Ⅷ）输RBC：提高血液携氧能力内源性血清白蛋白：①血清白蛋白（COP）②内脏蛋白营养状态③肝功能外源性血清白蛋白：①血清白蛋白（COP）②不能代表营养状态改善③不能代表肝功能好转静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的蛋白质（氨基酸）的供给Ifone”sgasgaugepointstoempty,onesimplyneedsmashtheglassandmovetheindicatoruptofull.某人开汽车时发现汽油表的指针指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可蛋白质（氨基酸）的供给氨基酸的供给量：0.8~1.0~1.5------2克/kg氨基酸制剂的种类：•营养型（平衡型）氨基酸注射液•创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液•婴幼儿用氨基酸注射液•肝衰用氨基酸注射液•肾衰用氨基酸注射液生长激素（GH）作用：⑴促进生长发育：促进线性生长（间接：IGF-1）⑵代谢作用：①促进蛋白合成（间接：IGF-1）②促进脂解（直接）③致“糖尿病”作用（直接）生长激素（GH）适应症①替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症②作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况-增加蛋白合成，保存瘦体组织，改善氮平衡-促进创伤面愈合-增强免疫功能●过往众多临床研究的缺点：例数少；无对照；无痊愈率、并发症和死亡率资料病人例数死亡率死亡时间死亡率死亡时间多中心有安慰剂对照的随机试验GH剂量：＜60kg,16u/d;＞60kg,24u/d；最长21d欧洲28061/139（44%）2w26/141(18%)均匀分布芬兰2422w均匀分布ICUGH组对照组结论：1.危重病人不再推荐GH应用,康复期可用较小剂量2.GH可继续用于替代治疗生长激素（GH）①肠道有重要的免疫功能（GALT）②肠粘膜屏障功能的完整对于防止细菌（及毒素）移位、肠源性感染以至于多器官衰竭有重要意义。③强调术后、创伤后早期肠内营养④只要提供少量（15%-20%）肠内营养，即可减少感染性并发症肠内营养支持的重要性①管饲（tubefeeding）已有100多年历史，但是现代肠内营养比静脉营养更年轻②营养管：材料、直径、长度、重垂③喂养泵④营养制剂⑤置管方法二十年来肠内营养的进步肠内营养：腹泻的定义①性状：水样便。糊状便不算②次数：＞3次/天③量：＞250~300ml严重腹泻＞1000ml三者必居其二肠内营养：腹泻的原因1、抗生素②条件致病菌感染许多抗菌药物可引起,抗肿瘤药艰难梭菌仅占10~25%2、抗酸药3、其他药物：①结肠内常住菌群被杀灭“废物回收”，SCFAs，水盐丢失4、直肠粪便嵌顿5、营养不良a消化吸收障碍b免疫及肠黏膜屏障功能下降c低蛋白血症6、aggressiverefeeding高渗水剂，山梨醇等①停药、换药②减低速度、浓度、量（温度）③连续输注、间歇输注、分次推注④改变成分（加谷氨酰胺、膳食纤维？减脂肪含量）⑤胰酶？双歧分支杆菌⑥止泻药：易蒙停，复方樟脑酊、阿片制剂⑦抗菌及抗其他微生物的治疗肠内营养：腹泻的处理①正确掌握适应症胃排空，肠道蠕动及通畅性②速度、量、(热卡)浓度、渗透压、粘度③连续输注、间歇输注、分次推注④床头抬高30°⑤测胃残留量100-200ml⑥促动力药⑦胃造瘘？⑧幽门后管饲46%：6%肠内营养：反流误吸的预防空肠置管鼻肠管4~6周术中床边插鼻肠管胃镜置管空肠造瘘4~6周术中（NCJ）PEGJX线下直接经皮造瘘内窥镜直接经皮造瘘腹腔镜空肠造瘘等待通过幽门透视下置管（放射科、床边C臂）床边盲插1.整蛋白为氮源2.短肽源为氮源elementaldiet3.氨基酸为氮源chemically4.组件制剂（国内尚未引进）肠道营养制剂的分类definteddiet蛋白质糖脂肪糖原葡萄糖磷酸丙糖丙酮酸乙酰辅酶A甘油脂肪酸乳酸酮体草酰乙酸柠檬酸延白诗酸琥珀酰CoAα酮戊二酸成糖AA成糖兼成酮AA成酮AA氨基酸α-酮酸NH3鸟氨酸循环尿素NH2C＝ＯNH2CO2+H2O+ATP三羧酸循环柠檬酸循环+ß氧化+