ICU谵妄的评估和处-肇冬梅

ICU谵妄的评估和处理中国医科大学附属一院重症医学科肇冬梅危重病神经功能障碍•中枢神经系统功能障碍：脑•周围神经系统功能障碍：•危重病神经肌肉异常（CINMA）•危重病周围神经病•危重病肌病•（弥漫性肌肉无力，不能脱呼吸机）谵妄•ICUpsychosis•ICUsyndrome•Acutebrainfailure•Septicencephalopathy81.7%0%20%40%60%80%100%ICU谵妄的发生率JAMA.2004;291(14):1753谵妄谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。•短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征。•意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。谵妄•常见的问题，严重并发症，医学急症•常常不被认识，视而不见•常存在可逆性病因，多病因•及时去除促发因素可预防（40-50%）•症状波动，时好时坏，持续几天至数周•症状迁延很常见，环节不完全，复发高危ICU谵妄的临床表现和分型•注意力损害（标志性症状）：注意力不集中、遵从指令困难、不能正常交流。晚间明显，称为“日落现象”•记忆力、定向力损害：近期记忆受损。时间、空间定向力下降、但人物定向力多正常。•思维混乱：病理性赘述、思维散漫、思维奔逸症状波动，时好时坏ICU谵妄的临床表现和分型•意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在晚间发生。一般不会出现木僵或昏迷。•睡眠-觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率60-70%.•感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。•可伴有情感障碍谵妄的诊断标准（DSM-IV-TR）•A意识障碍（对环境感知的清晰度下降），伴有注意力不集中和持续或变换目标能力的减退•B认知改变（记忆力、定向力、语言障碍）或者直觉障碍，不能用原有痴呆来解释•C在短期内（数小时至数天）出现，并在一天过程中有所波动•D病史、体格检查、实验室所见证明，一般躯体情况的生理学直接后果引起谵妄的类型•活动过度型（hyperactive）高度警觉，烦躁不安、精神激动、情绪不稳、喊叫、容易对自己或他人造成伤害；•活动减少型（hypoactive）安静型谵妄（quietdelirium）嗜睡、不宜唤醒、反应减少、情感淡漠、软弱无力，无交流。•混合型谵妄的类型•然而，在ICU，因为精神药物的使用和疾病加重，不活跃谵妄可能比活跃谵妄更常见。•不活跃谵妄有更长的持续时间、住院时间、更高的死亡率，更多的并发症。非ICU病房谵妄亚型活动过度型（≥3个）•警觉过度•烦乱不安•言语快速•声音很大•激怒或易激惹•好斗•性急、难耐•不配合•咒骂或唱歌•笑、欣快•游走•易吃惊•注意力分散•梦魇•思维固执活动减少型（≥4个）•无意识•昏睡•警觉降低•凝视•言语少或或缓慢•淡漠•运动活动减退谵妄亚型谵妄的流行病学•患病率增高•死亡率增高•医院获得性并发症增多•功能和认知恢复不良•生活质量下降•住院时间延长•护理费用增加内科人群•不同人群•普通人群55岁以上•内科人群•卒中后•老年虚弱患者•内科ICU•晚期癌症患者•机械通气•谵妄发生率•1.1%•10-24%•13-48%•60%•60-80%•80%以上•50-80%外科人群•不同人群•脊柱手术•老年髋关节或全膝关节置换术•双侧膝关节置换术•股骨颈骨折修复术•冠脉搭桥术•心脏切开术（人造瓣膜植入）•腹主动脉瘤修补术•谵妄发生率•12.5%•25%•41%•65%•25-32%•50-67%•30%外科和创伤ICU•100名患者（46名SICU和54名TICU）被纳入研究。谵妄的发生率为：SICU为73%，TICU为67%。•PrevalenceandRiskFactorsforDevelopmentofDeliriuminSurgicalandTraumaIntensiveCareUnitPatients•JTrauma.2008;65:34–41.老年患者的谵妄问题调查303名进入急诊的患者中有25（8.3%）存在谵妄。大部分的谵妄患者（92%）属于淡漠型（hypoactivepsychomotorsubtype）。19名（76%）患者没有被急诊医师诊断，15名在住院治疗后仍然没有被诊断。•DeliriuminOlderEmergencyDepartmentPatients:Recognition,RiskFactors,andPsychomotorSubtypesACADEMICEMERGENCYMEDICINE2009;16:193–200谵妄和病死率•谵妄患者非谵妄患者•病死率8%1%•90天病死率11%3%•6月病死率34%15%•住院时间比后者延长5-10天全美大约有6000个ICU，每天收治大约55，000名患者PrematureDeathAssociatedWithDeliriumat1-YearFollow-upLeslieDL,etal.ArchInternMed.2005;165:1657-1662•一年内病死率：非谵妄患者：18.5%轻度谵妄：30.3%严重谵妄：40.0%•谵妄患者住院病死率危险度增加62％•一年内存活时间缩短13%(274dsvs321ds)N=919pats70ysdead:222机械通气与谵妄EliEWetal.DeliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheICU.JAMA2004;291:1753-62MilbrandtEBetal.CostsAssociatedwithDeliriuminMechanicallyVentilatedPatients.CritCareMed2004;32:955-962,2004•Independentpredictorofmortality(3-foldincrease)andincreasedlengthofstayinventilatedpts.•Afteradjustingforconfounders,deliriumwasalsoassociatedwitha39%increaseinICUcosts.TheimpactofICUdeliriumoncosts:medianICUandhospitalcostperpatient.Chest2007;132;624-636RiskfactorsfordeliriumHostfactorsAcuteillness*IatrogenicorenvironmentalElderlySeveresepsis*Sedativeandanalgesicuse*Underlyingco-morbidities(e.g.,heart,liver,orrenalfailure,diabetes,hypertension)Acuterespiratorydistresssyndrome*Immobilization(e.g.,restraintsorcatheters)*Pre-existingcognitiveimpairmentordementiaMultipleorgandysfunctionsyndromeTotalparenteralnutrition*Hearingorvisionimpairment*DrugoverdoseorillicitdrugsSleepdeprivation*Neurologicaldisease(strokeorseizure)Acquisitionofnosocomialinfection*Malnutrition*Alcoholismandsmoking*Metabolicdisturbance*Anemia(phlebotomy)**Potentiallymodifiablefactorsthroughspecificinterventionsoravoidance药物与谵妄•高危药物：镇痛剂、抗胆碱能药物、抗抑郁药、地西泮、皮质激素、锂剂•中危药物：a阻滞剂、利多卡因、抗精神病药、B阻滞剂、地高辛、非甾体抗炎药、节后交感纤维阻滞剂•低危药物：ACEI、平喘药、抗生素、抗惊厥药、利尿剂、H2拮抗剂IWATCHDEATH谵妄的病理生理学•神经递质失衡•全身炎症反应•代谢异常•大分子中性氨基酸•药物影响谵妄病理生理谵妄的病理生理学•神经递质失衡•涉及乙酰胆碱、单胺类（多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺）、r-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸、组织胺、内啡肽等多种神经递质功能的改变。•脑乙酰胆碱与多巴胺的活动和作用相反，乙酰胆碱和GABA减少神经元兴奋性，而多巴胺增加神经元兴奋性，大脑胆碱能活动降低可能作为谵妄的一个共同通路。•神经递质不平衡的原因：神经细胞代谢降低、颅内疾病、系统性疾病、继发的颅内感染、外源性毒物、酒精和镇静剂的戒断、低氧血症和代谢障碍、精神药物的使用（苯二氮卓类、麻醉剂）谵妄的病理生理学•全身炎症反应•全身炎症反应与神经功能改变之间存在一种复杂和双向的关系。危重病产生的炎性介质（肿瘤坏死因子、IL-1等）触发内皮损伤、凝血酶形成、微血管障碍的级联反应，引起脑功能障碍。脑通过自主神经、神经内分泌通路以及产生内源性炎症信号分子来调节全身免疫功能。谵妄的病理生理学•代谢异常•代谢性脑病的共同特征是供给脑部的物质减少（缺氧和低血糖）、或者不能提取或利用（一氧化碳中毒、硫胺素缺乏），脑氧化代谢下降，导致脑功能障碍。谵妄的病理生理学•大分子中性氨基酸（LNAA）•LNAA是一些神经递质的前提物质，它们跨越血脑屏障进入脑内是通过同一转运载体，并互相竞争。例如，血中色氨酸浓度相对升高，脑内5-羟色胺含量就会增加。苯丙氨酸（PHE）/LNAA比值升高与谵妄有密切关系。谵妄的病理生理学•药物影响•抗胆碱能药、苯二氮卓类、阿片类、三环抗抑郁药、选择性5-羟色胺受体再摄取抑制剂、锂剂、所有的抗惊厥剂均有致谵妄作用。谵妄见于组胺受体-2阻滞剂，如甲胺呋硫（雷尼替丁）、抗生素（氟喹诺酮类）、抗高血压药（b受体阻滞剂）、抗心律不齐药（利多卡因）、皮质激素等。谵妄与镇静药物•PatswithdeliriumreceivedstatisticallygreateruseofcontinuousinfusionsofmidazolamandfentanylElyetal:Deliriumwasassociatedwithgreaterdailyandcumulativedosesofbenzodiazepines59.0%57.0%77.0%32.0%32.0%50.0%0%20%40%60%80%InfusionofmidazalamInfusionoffentanylPhysicallimbrestrains谵妄发生率(%)PositiveNegtiveCCM,2005;33(6):1260JAMA.2004;291(14):1753镇静和谵妄评估•《危重病用药/内科指南》危重病人推荐要同时检测镇静水平和谵妄。•可以用两步监测病人的镇静状态和谵妄。第一步：镇静评估•RichmondAgitationSedationScale(RASS)ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)CAM—ICU包含4个主要特征：•1、和基线状态相比，精神状态的改变或者精神状态的波动•2、注意缺损•3、思维混乱•4、意识水平的改变•1、2+3或者4为谵妄第二步：谵妄评估第二步：谵妄评估谵妄的预防•预防？•深静脉血栓形成预防•吸入性肺炎预防•应激性溃疡预防•谵妄预防？！多方式策略•对患者的反复再适应和提供认知刺激活动、非药理性睡眠、早期活动和运动锻炼、适时去除导管和物理性约束、减少噪音、使用眼镜、放大镜和助听器、早期纠正脱水、使用有效的镇静量表、提倡每天间断使用镇静止痛药物、保持患者舒适和适当镇痛，能减少谵妄的危险。Educationalinterventioncanpreventdelirium教育对象：medicalandnursingstaff教育内容：１.A