ICU镇痛镇静瞻妄评估

LOGOICU镇痛镇静、瞻妄评估南华大学附属第一医院重症医学科彭良善镇痛、镇静评估现状35%-55%的ICU护士不能准确评估患者的疼痛；64%的患者在出现疼痛之前和过程中没有接受任何药物的干预。在研究中，有近50%的病人主诉过疼痛，15%的患者称一半的时间感受过中度和严重的疼痛，近15%的患者不满意对疼痛的处理。不准确的疼痛评估和随之不充分的治疗会明显影响患者的生理状态，如增加心肌氧耗，肺不张等等。1.Hamill-RuthRJ,MarohnML.Evaluationofpaininthecriticallyillpatient.CritCareClin.1999;15:35–54.2.PuntilloKA.Painexperiencesofintensivecareunitpatients.HeartLung.1990;19:526–533.镇痛、镇静评估重要性相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念；“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。•不理想的镇痛镇静很大程度是由于没有统一的评价工具进行连续评估，系统一致的疼痛镇静评估对于疼痛治疗至关重要•1PayenJF,BruO,BossonJL,LagrastaA,NovelE,DeschauxI,LavagneP,JacquotC.Assessingpainincriticallyillsedatedpatientsbyusingabehavioralpainscale.CritCareMed.2001;29:2258–2263•2MularskiRA.Painmanagementintheintensivecareunit.CritCareClin.2004;20:381–401镇静、镇痛评价方法主观方法（subjective）客观方法（objective）•Validatedtoolsthatareeasytouse,precise,accurate,andsufficientlyrobust方便、精确、稳定镇静镇痛监测与评估的目标患者安静合作评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗疼痛评估数字评分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)1.数字评分法(Numericratingscale,NRS)NRS在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实疼痛评估012345678910轻度中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛2．描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。疼痛评估疼痛评估3.面部表情评分法(FacesPainScale,FPS)由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度4.疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanentlyretracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机疼痛评估BPS评分总分：3—12分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应疼痛评估5、重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)观察指标描述评分面部表情观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲表情痛苦2身体活动根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位没有活动0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安2中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期疼痛评估CPOT评分中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期观察指标描述评分呼吸机的顺应性（插管患者）无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受1不同步：人机对抗,报警经常被触发人机对抗2发声（拔除气管插管患者）正常音调交谈或不出声0叹息，呻吟1喊叫，哭泣2肌肉紧张度被动运动时无抵抗放松0被动运动时有抵抗紧张，僵硬1强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬2疼痛评估CPOT评分CPOT总分为0—8分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)疼痛评估镇静评估Ramsay评分Riker镇静躁动评分(SAS)RASS评分脑电双频指数（BIS）镇静评估分数描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应Ramsay评分镇静评估Riker镇静躁动评分(SAS)分值描述定义7危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎拉拽气管内插管6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令RASS镇静程度评估表镇静评估RASS评估步骤客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证脑电双频谱指数（BispectralIndex，BIS指数）：1996年，FDA批准用于手术麻醉过程的监测客观镇静评估BIS监测脑电双频指数（Bispectralindex，BIS）测定脑电图线性成分（频率和功率），又分析成分波之间的非线性关系（位相和谐波），把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标客观镇静评估BIS值是一个无单位数值，范围从0~100•100：清醒状态•65~85：睡眠状态•40~65：大脑皮层处于浅度抑制状态（镇静）•0~40：大脑皮层处于深度抑制状态（麻醉）•0：完全无脑电活动客观镇静评估清醒轻/中度镇静状态深度镇静状态常规麻醉深度催眠状态无脑电信号中度催眠状态1007060400BIS客观镇静评估客观镇静评估镇静的客观评价方法例如BIS在ICU的临床资料有限，作为C级推荐。•JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.危重病人的谵妄80%的ICU病人会出现谵妄症状谵妄的特点精神状态突然改变或波动注意力不集中思维紊乱意识状态改变伴有或不伴有躁动谵妄病人的临床表现白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒情绪过于低沉，或过于兴奋，或两者兼有情绪低沉型谵妄：表情安静、呆滞，注意力不集中，活动减少。往往预后差情绪活跃型谵妄：言语激动、攻击行为、定向力差，给予镇静剂后出现精神错乱TrzepaczPT.PsychiatrClinNorthAm.1996;19:429-49.MeagherDJ,etal.SeminClinNeuropsychiatry2000;5:75-85.监护室患者意识模糊评估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)CAM-ICU的敏感性为93-100%，特异性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均实施时间2+/-1minICU应常规进行谵妄评估。CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法(B级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.临床特征评价指标患者是否出现精神状态的突然改变？在过去24小时行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重而减轻？过去24小时镇痛评分（如：SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？病人是否有注意力集中困难？病人是否出现保持或转移注意力的能力下降？病人在注意力筛选检查（ASE）中的分值是多少？（如：ASE的视觉测试病人的注意力：是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试注意力：是通过病人听一连串随机字母读音当出现“A”时作点头或手势。）若病人已经脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若病人是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答和指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.举这几个手指头（检查在病人面前举两个手指头）。3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主适当的应答，予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当予强烈刺激时，变成完全无意识或反应失常，需用强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU,CAM-ICU）*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就诊断为谵妄。SAS=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow评分ICU精神错乱评估法1.精神状态突然改变或起伏不定