ICU镇静镇痛.

浅谈ICU患者镇痛镇静2011急救继教培训重症患者处于强烈的应激环境中…2011急救继教培训ICU患者处于强烈的应激环境之中手术疼痛刺激、创伤、换药、有创检查治疗心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作.监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床ICU特殊治疗操作(如机械通气)内环境紊乱缺氧、酸中毒、低血糖2011急救继教培训镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》2011急救继教培训统计表明，离开ICU的病人中有50％对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，70％以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分2011急救继教培训ICU镇静镇痛的目的和意义减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；控制抽搐2011急救继教培训ICU病人镇痛镇静指征疼痛因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉焦虑一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感躁动一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态谵妄因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态睡眠障碍包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等2011急救继教培训评估是合理、适度镇痛与镇静的保证镇痛不足导致：机体应激睡眠不足代谢改变疲劳定向力障碍心动过速组织耗氧增加凝血过程异常免疫抑制分解代谢增加镇静不足（焦虑躁动）：人机对抗耗氧量增加意外拔除各种装置和导管2011急救继教培训疼痛评估1、语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度2、数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛012345678910不痛痛但可忍受疼痛难忍2011急救继教培训3、视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。疼痛评估012345678910无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极度疼痛剧痛2011急救继教培训疼痛评估4、面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。2011急救继教培训镇静评估分类Ramsay评分Riker镇静-躁动评分肌肉活动评分（MAAS）心率变异系数脑电双频指数（BIS）主观评估客观评估2011急救继教培训Ramsay评分分数描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合,有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡,无任何反应Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准,一般以3-4分为宜。2011急救继教培训脑电双频指数（BIS）BIS是1997年美国FDA批准；为麻醉和镇静深度监测指标；目前认为是最能反应大脑皮层功能的指标。基于脑电图脑电信号分析，包含0（完全无脑电活动）～100（（完全清醒）的简单数值。主要用途：评判麻醉深度和意识状态，指导ICU镇静用药，控制镇静深度，避免镇静不足或过量；诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。适用于深度镇静或给予肌肉松弛剂而不能观察其动作行为时；优点：客观指标，直观、数字化，克服主观的人为误差；2011急救继教培训BIS值代表状态85-100正常状态65-85镇静状态40-65麻醉状态40呈现爆发抑制0完全无脑电活动状态（大脑皮层抑制）脑电双频指数（BIS）2011急救继教培训合理、适度的镇痛、镇静镇痛是基础、镇静是辅助疼痛基本控制安静合作易于唤醒无循环波动无躁动发生经常评估、及时调整2011急救继教培训理想的镇静药和镇痛药理想的镇痛药物应：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉理想的镇静药物应：作用迅速且持续时间可预测对呼吸、循环影响小具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用无药物蓄积作用实施治疗简单、药供方便且价格低廉具有拮抗剂2011急救继教培训镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定√催眠√√√遗忘√√√抗焦虑√√√√镇痛√√镇静期间可唤醒√√2011急救继教培训阿片类药物ICU中镇痛的基本药物吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼：其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。哌替啶(杜冷丁)：镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。杜非合计：杜冷丁100mg+非那根50mg。(杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg)2011急救继教培训苯二氮卓类药物--ICU中应用最广泛的镇静药物安定：具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。咪唑安定：是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的2~3倍，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。部分病人还可产生耐受现象。2011急救继教培训α2受体激动剂右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁）由于对α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物它没有明显心血管抑制及停药后反跳其半衰期较短价格昂贵，未普遍应用。2011急救继教培训异丙酚高度脂溶性起效迅速（1—2分钟），作用短暂（10-15分钟）。镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低经中心静脉给药初始速度0.5mg/kg.h据临床反应5－10分钟增加0.5mg/kg维持于0.5－3.0mg/kg.h2011急救继教培训镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药;在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度2011急救继教培训对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤镇静镇痛策略2011急救继教培训每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置唤醒方法：每天定时停用所有镇静剂，待病人意识恢复、回答指令问题，再次出现躁动后重新给予镇静（剂量以原剂量1.5倍开始），达到理想镇静程度后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。镇静镇痛策略2011急救继教培训ICU病人镇痛镇静的护理准确评估庝痛程度，病人主诉是黄金标准主动询问，耐心倾听患者主诉庝痛程度及部位，性质去除或减轻导致庝痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体因素：不良姿势，低氧状态。遵医嘱予镇痛镇静，对于合并庝痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果镇静过程中实施每日唤醒计划，避免过度镇静加强宣教及心理护理：告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速，完全对呼吸循环系统无明显影响。2011急救继教培训对呼吸功能的影响：多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。因此必须监测呼吸功能变化。对循环功能的影响：镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压、心率的变化。消化功能：抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及括约肌痉挛。长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。镇痛镇静的注意事项2011急救继教培训