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读书报告VenousthromboembolismintheICU:maincharacteristics,diagnosisandthromboprophylaxis摘要•静脉血栓栓塞（VTE）：包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），是重症患者常见而严重的并发症。•对ICU中的PE我们了解的相对较少，诊断和治疗上更困难。•危重病患者具有发生VTE的高风险：具有一般风险因素与ICU特有的危险因素如镇静，制动，升压药和中心静脉导管。•加压超声和CT扫描是诊断DVT和PE的主要工具。•预防血栓形成在所有的ICU患者都是必要的：主要有低分子肝素，如fragmine，它甚至可以用于非重度肾功能衰竭。如果抗凝治疗不能使用，必须进行机械性血栓预防。然而，即使进行血栓预防，VTE仍可能发生。病历•患者，男,77岁，因癫痫持续状态被送往ICU患者机械通气3天，每天5000IU普通肝素（UFH）预防血栓形成。•拔管后，患者出现低氧血症，无低血压。•胸部增强CT扫描（图1）显示双侧肺栓塞。经胸超声心动图检查和CT扫描没有显示任何迹象提示右心室劳损。•给予治疗剂量的肝素，1周后恢复并出院回家。图1：ProximalbilateralpulmonaryembolismoncomputedtomographyscaninamechanicallyventilatedICUpatient提示•在机械通气患者，肺栓塞的临床表现可不典型•肺栓塞可发生在进行了血栓预防治疗的患者简介•静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是ICU常见的并发症。•危重病人，具有发生VTE的高风险：具有一般风险因素与ICU特有的危险因素如镇静，制动，升压药和中心静脉导管。•静脉血栓栓塞症的患病率，尤其是PE，在ICU患者中是被低估的：因为它往往是无症状的，尤其是在镇静和机械通气患者。ICU获得性血栓栓塞事件是很难诊断的，因为它们的表现往往和其它疾病相似。•本综述的目的：说明ICU获得性VTE的特点和诊断和目前预防策略Searchstrategy•ThePubMeddatabaseforEnglishlanguagepublications•Between1981and2014•Usingsearchterms：VTEinICUriskfactorsofVTEinICUthromboprophylaxisinICUpulmonaryembolisminICUdeepvenousthrombosisinICUmechanicalthromboprophylaxisdiagnosisofpulmonaryembolisminICUEpidemiology•PE是三种最常见的漏诊而尸检过程中被发现的疾病之一。尸检研究发现：在7至27%的危重患者发生PE，而其中只有三分之一被临床怀疑有PE。•当临床怀疑PE，有三类风险：高危患者：血流动力学不稳定，包括休克或低血压；中到高风险：血压正常与肺栓塞严重程度指数（PESI） ≥ III或简化的肺栓塞严重程度指数（sPESI） ≥1，有右心衰竭或心脏生物标志物升高；低风险患者，他们PESI为I或II级，或sPESI0。•ICU的VTE研究主要集中在DVT的研究。根据病例组合和诊断方法的不同，DVT发生率的范围从5到31%。Epidemiology•在外科ICU，进行加压超声，没有临床症状的患者DVT的发生率为10～100%。外伤患者中，常规CT检查无症状患者发现PE的发生率在24%。•ICU中PE的患病率和发病率仍不清楚。最近的三项前瞻性研究调查了ICU中PE的发生率。PE临床怀疑在0.4到2.3%的内科ICU患者；创伤后ICU，发病率上升到3.2%，虽然大多数患者进行了血栓预防。PROTECT试验比较了危重患者（90%机械通气）预防性使用达肝素（低分子肝素）与普通肝素，临床诊断PE分别为1.3%和2.3%。•176个连续进行的机械通气患者因任何原因需要进行CT扫描，我们协议进行影响检查以诊断PE。33例（18.7%）患者诊断PE，其中有20例（60%）没有临床症状。在进行的CT扫描的48小时内进行加压超声检查，检测到与PE相关的DVT11例（33%）。176例患者中35例（19.9%）患者诊断DVT，尽管92（52.2%）人进行了药物预防或抗凝治疗。•PE与高死亡率有关，特别是发生右心衰竭或休克时。未经处理的PE的死亡率约为30%，但在足够的（抗凝）治疗时，可以减少到2-8%。DiagnosisofICU-acquiredvenousthromboembolism•门诊患者D-Dimer可临床排除DVT。•某些病症如心房颤动，急性冠脉综合征，脑卒中，急性上消化道出血，感染，DIC，重度肾功能不全，D-Dimer水平可升高。在危重病患者，上述情况常见，因此在ICU中D-Dimer水平特异性降低。•Crowtheretal研究显示，高凝状态和D-Dimer水平都不能预测危重病患者DVT的风险，因此不应该作为一个诊断测试。•在普通人群中，加压超声检查是DVT的首选检查，具有较高的敏感性和特异性。门诊患者具有与DVT的症状，7天内连续2次加压超声检查阴性，发生DVT的风险少于1%，提示加压超声准确排除DVT临床重要的DVT。单次近端加压超声阴性，同时低或中等DVT的风险能够排除DVT•危重病患者,特护医生进行床边加压超声可准确诊断下肢近端DVT，具有85%的敏感性和96%的特异性。•目前以胸部CT为基础的检查方法已经取代了金标准肺动脉造影，临床可有效排除PE。CT肺血管造影（CTPA）已成为ICU的PE诊断的影像学参考。•多探测器血管造影在1.25毫米的准直厚度是最敏感的，可以更好地成像段和亚段的肺动脉。•CT扫描对确定急性肺栓塞的严重程度是有用的，可价右心室功能不全，并与超声心动图检查结果有很好的相关性•因为CTPA需要病人在一个相当稳定的状态被运送到放射科进行，所以不是所有临床怀疑PE的ICU患者都能进行CTPA检查。此外，院内转运可能会对机械通气的危重患者产生负面影响。这解释了为什么ICU延迟使用CTPA检查。•大多数的流行病学研究都需要谨慎解释，因为对PE的诊断通常是基于有疑问的定义。•我们发现只有2项前瞻性研究评估的危重病患者的PE发生率，在一个同质的连续性人群具有标准化的进行CT扫描：一个是在严重创伤患者（扫描无症状严重创伤患者，24%发现PE）；一个是在机械通气患者（在因为其他任何其他医疗原因进行CT扫描，使用标准的成像发现18.7%PE）。•经胸超声心动图（TTE）对PE的诊断是有帮助的，可以床边检查发现右心室运动功能减退，右心室舒张末期内径增加，或三尖瓣返流速度。•但是大约经造影证实的PE有50%经胸超声心动图发现不了。•经食管超声心动图（TEE）这个检查是非侵入性的，可以在床边进行，确定血栓。与CT扫描相比，具有很好的灵敏度和特异性（分别80%和100%）。但是远端PE诊断不如CT。对危重病患者更具特异性的静脉血栓栓塞危险因素•机械通气：减少静脉回流、镇静•中心静脉导管•升压药物•血小板输注和高血小板血症危重病患者血栓预防有理论依据吗？•推荐普通外科和内科患者预防血栓形成。•在ICU，三个RCT研究，进行了血栓预防治疗和安慰剂的比较，发现在血栓预防组下肢DVT的发生率明显降低，无论在UFH或LMWH组。•美国胸科医师学会（ACCP）推荐在危重病患者血栓预防以预防VTE（IA级：高质量的证据强烈推荐）。•此外，在入ICU24小时内无明显原因忽略血栓预防与较高的ICU死亡率风险相关。•在ICU中，多达80%的患者在预防血栓过程中发作至少一次出血，往往是小的出血。•5.6%危重病人有或无预防性抗凝发生大出血，达肝素用于严重肾功能不全患者大出血达7.2%ICU患者应使用哪种血栓预防•普通肝素•低分子肝素•机械性血栓预防普通肝素和低分子肝素•在普通外科手术患者和内科疾病住院患者，LMWH和UFH具有相似的疗效和安全性。•重大创伤患者，依诺肝素（LMWH）比皮下注射普通肝素更有效。•在心力衰竭或严重的呼吸道疾病的患者，依诺肝素40毫克每日一次与5000UIUFH每日三次，预防血栓栓塞事件同样有效。•PROTECT研究是迄今唯一RCT研究对比了ICU中使用LMWH或UFH预防血栓，其中包括高危出血患者。研究显示:近端DVT的发生率在肝素与低分子肝素组没有显著差别。然而PE的发生率在LMWH组明显低于UFH组。•ACCP推荐在危重患者具有中度VTE风险时使用LMWH或UFH预防血栓；在危重患者具有更高的VTE风险使用LMWH预防（重大创伤或矫形手术患者）（A级）LMWH应用于危重病患者更简单吗?•抗因子Xa水平是低分子肝素抗凝效果的临床的标志；0.1-0.3UI/ml被认为具有有效的抗凝血活性。•没有必要系统地测量每个病人的抗因子Xa的水平，但它可能在某些人群中是有用的如危重患者，可能因病人相关因素可影响血浆抗Xa因子活性，如生物利用度降低、水肿，缩血管治疗或肾衰竭。•研究表明，在危重病患者依诺肝素剂量不足不能预防VTE。其效果控制应该是通过监测每个ICU病人抗Xa因子活性，无论病人的肾功能怎样。ICU患者机械性血栓预防•当存在抗凝禁忌，可以使用机械性血栓预防如：抗栓弹力袜（graduatedcompressionstockings(GCS)或间歇充气加压（IPC）•仅通过机械手段预防血栓形成推荐用于具有高出血风险的危重病，有使用抗凝药物预防血栓的禁忌症ICU中血栓预防的依从性•ENDORSE研究多国家，纳入68,183例住院患者显示只有很低比例的患者接受了恰当的血栓预防（根据2004VTE预防ACCP指南）•亚洲的一个ICU，20%的危重病人没有得到适当的推荐预防措施。•在北美的ICU，95.5%patient-days给予与指南一致的血栓预防。在更严重的患者和以前发生VTE或癌症史的患者做的更好。•在更严重和手术的患者，在接受血管加压素或肾替代治疗的患者，低分子肝素的使用频率少于普通肝素。WhataboutasymptomaticPE?•住院患者血栓的发病率从0.6到5.7%不等•在中度到重度创伤患者，CT显示22例（24%）发生无症状PE，他们中30%接受了血栓预防。只有4例患者有大块栓子和1例小栓子但是有相关DVT,给予治疗剂量的治疗。10例小栓子且无治疗性抗凝治疗患者无一例在3个月内发生与血栓栓塞有关的并发症。•我们关于ICU机械通气患者的研究，176例中33例（18.7%）患者诊断PE;他们中20例（60%）没有症状。所有这些患者当他们发生肺叶、肺段、亚段PE均早期给予治疗性抗凝。ICU和住院患者诊断和未诊断PE患者之间死亡率无差异。•那么，对于无症状PE病例我们应该怎么做？我们应该常规检测所有无症状的PE吗？尽管好像我们应该治疗所有的PE,一旦他们被诊断，无论他们的症状如何都应该治疗。我们应该治疗所有无症状PE病例吗？•大部分通过CT发现的意想不到的栓子是小的和段或亚段的栓子，它们的治疗目前还不清楚。因CT扫描假阴性没有诊断PE，没有抗凝治疗短期结果良好。Eyer等人也表明未经治疗的亚段肺栓塞没有影响病死率。•另一方面，早期诊断PE和在有症状和无症状PE早期常规使用抗凝治疗有利于降低致命性PE。这些结果似乎支持机械通气患者需要常规检查发现PE。•没有症状的PE不治疗死亡率是不是更高还需要进一步评估。结论•诊断和处理危重病患者无症状PE是富有挑战性的。•目前诊断工具，例如：CTPA,如果在机械通气的患者系统性的进行CTPA检查能有效的诊断PE。•考虑到ICU患者的高VTE风险，包括特殊的VTE风险像机械通气，缩血管药物和使用中心静脉导管，推荐进行血栓预防。•在ICU中，LMWH比UFH能够更有效的预防血栓。但是许多的危重病患者高出血风险使得血栓预防的风险-收益比很难估算。•有关PE的诊断和无症状外周PE是否需要治疗需要进一步的研究