IVF方案选择-朱桂金

IVF方案选择朱桂金有排卵促排卵的理由1、长期原因不明的不孕，传统方法未发现的轻微排卵障碍。2、增加受精卵细胞数量，提高临床妊娠率。3、受精时间精确。4、单纯行促排卵或者IUI卵泡=3个。5、超促排卵IVF。超促排卵的药物、方案一、FSH的作用与制剂1、是主要的刺激卵泡发育的激素。2、FSH的阈值决定了其启动剂量，治疗窗决定了卵泡的多少。3、FSH的阈值与患者的卵巢储备无关，个体差异比较大。4、使用约5天达到峰值。5、半衰期为36小时。二、LH的作用（HMG）1、刺激膜细胞产生雄激素，间接刺激雌激素。（两细胞-两促性腺激素理论）2、正反馈触发LH峰，引发排卵，恢复减数分裂。（上述两点为已得到肯定的作用）3、促进优势卵泡的选择，以及非优势卵泡的负选择。（小剂量75U-150U每日，高龄及卵泡生长慢，低性腺激素，低促性腺激素患者）LH的作用（HMG）4、大剂量的LH对非优势卵泡呈负选择，抑制颗粒细胞增生，使卵泡最后停止发育。因此可以使小卵泡闭锁，从而减少卵泡数，预防OHSS的发生。临床使用仍在摸索，用多大的剂量，使用的时机等有待探索。5、协同FSH促排卵促使卵泡发育，多用于卵巢反应不良、高雄激素、卵泡生长缓慢及HH（低促性腺激素性性腺功能减退）闭经。6、半衰期短，体内代谢半衰期20分钟。三、GnRH的发现1、常用种类布舍瑞林（早期使用）、戈舍瑞林（诺雷德）色氨瑞林（达菲林）、阿拉瑞林（国产）醋酸亮丙瑞林（抑那通）等2、激发、抑制a、12小时后LH增加10倍，FSH增加5倍，雌激素增加4倍b、然后很快下降，达到降调节作用，但对FSH比LH作用更快。c、抑制效果：LH下降90%，FSH下降40-60%。d、用于激发作用的几个方面：短方案启动时防止OHSS时，用以代替HCG（卵泡多，且没有降调节，触发LH峰达到排卵）支持黄体功能时，移植后3-6天用1支GnRH的发现e、用于抑制作用：短方案启动后降调节时（主要抑制LH）3、GnRH-a降调节的机制脱敏：受体胞浆内部分自动磷酸化与调节亚单位脱偶联受体内流调节和催化亚单位脱偶联促排卵的方案GnRH使用的目的：a、防止过早LH峰，降低取消率达14~50%，降至0~2%。b、长方案降低卵泡期LH，提高卵母细胞质量。c、长方案使卵泡发育同步，增加获卵率。d、短方案利用激发作用降低Gn用量抑制LH峰。长方案1、黄体高峰期用GnRH每日或隔日使用14~21天达到降调节。（即排卵后5~7天，约于D21天）因为这时开始降调节时间较短。2、降调节达到的标准：内膜5mm，E250pg，LH5。3、检测卵泡，随时调整剂量：用Gn5天后测卵泡，直径10~12mm为理想。当卵泡长到14mm时要检测LH、E2、P。理想卵泡在14mm以后即为优势卵泡，应每天长1.2~2mm，E2呈几何倍数增长。长方案4、注射HCG标准：a、卵泡直径2个18mm，或3个17mmb、看达到17或者18的卵泡是不是想要的c、年龄d、卵泡数5、支持黄体只要有多个卵泡生长，必须支持黄体。否则黄体期只有9~10天。因为10天后为从颗粒黄体细胞到卵泡膜黄体细胞转化期，降调节后LH水平不能刺激卵泡膜细胞产生足够的雌激素，则E2水平下降，导致失败。长方案的优缺点优点1、一旦脱敏可以随时启动。2、标准的基线上治疗反应一致。3、减少卵泡检测及内分泌检查次数。4、卵泡直径大，16~24mm。缺点1、过度治疗：80~90%过度治疗，需要增加Gn用量。2、增加OHSS发生率（卵泡多，雌激素水平高）。3、黄体功能不全。短方案1、D1~2GnRH（激发）2、D3Gn3、优点：Gn用量小，时间短4、缺点：激发作用即可达到排卵期水平，故过早LH峰5~10%降低受精率、妊娠率拮抗剂方案1、Gn后5~6天加拮抗剂，或者卵泡直径12mm以上开始启用2、0.25mg或者0.125mg3、妊娠率低？激素监测1、LHLH峰发生率较低，因此达到降调不需监测，LH10左右即可接受2592例中LH=10IU/L为21个，妊娠9个，妊娠率42.9%2、P晚期需监测，=2.5影响子宫内膜，但对卵母细胞影响不大。（赠卵）激素监测3、雌激素是卵巢反应的重要标准，自然周期200~300pg/ml，促排卵周期每卵200pg/ml。平台期超过3天则卵巢反应不良，早定雌激素下降，谨慎移植雌激素6000，需预防OHSS。如何选择方案、药物1、经验2、趋势：方案个体化，药物多元化3、卵巢储备卵巢储备1、年龄差异：鉴别低年低反应及高龄正常反应。2、卵巢内总卵泡数、质量。3、指标：FSH水平（10差），雌激素水平，窦卵泡的数量和卵巢大小，卵巢手术史，既往促排卵结果等。4、CC刺激试验，抑制素B试验，卵巢间质血流。5、正常反应，高反应，低反应。正常反应1、促排卵8~10个2、卵巢储备试验正常3、长方案仍然是妊娠率最高的高反应多用微刺激方案、拮抗剂方案CC+HMG仅减少卵泡数量，不表示效果好低反应卵泡期短，优势卵泡出现早，卵不均匀，除外排卵方案不当高危因子：1、年龄372、FSH103、D2~3天窦卵泡数量少4、有卵巢手术史（巧囊）反应不良的促排卵1、长方案不增加卵泡数，因此不是最佳方案2、利用短方案的爆发作用，减少用药量3、加大Gn剂量，早启动4、拮抗剂方案5、自然周期黄体高峰期+雌激素加强监排排卵后5~7天，雌激素3~4mgbid至月经来潮D3天B超，启动Gn目的：使卵泡生长均匀，早卵泡期不出现优势卵泡。