ICU各专科病人管理

LOGO马晶ICU各专科病人的管理由NordriDesign™提供的收治范围。ICU是收治各种危重病症患者的临床部门。其主要任务是对患者进行呼吸、循环等全身重要器官病理生理过程的监护和救治。虽然收治对象病情危重，常表现为血压、心率、呼吸、体温、神志等生命体征不稳定，但经过ICU综合救治后有希望恢复。一般不收治晚期恶性肿瘤、传染病、精神病、中枢神经系统永久性伤残(如高位截瘫)和各种终末期疾病患者。LOGOPage3颅脑疾病病人的护理心脏病人的术后护理腹部疾病病人的护理骨科病人的护理急性上消化道出血病人的护理LOGOPage4颅脑疾病病人的护理颅内压增高颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，由于脑脊液介于颅腔壁与脑组织之间，一般以脑脊液的静水压代表颅内压力，成人正常颅内压为70—200mmH2O,儿童正常颅内压为50—100mmH2O，各种病因导致颅内压持续在200mmH2O以上，从而引起相应症状的临床病理综合症称为颅内压增高。病因：1、脑血流量增多，如颅内动静脉畸形2、脑容积增加，如颅脑损伤、颅脑术后脑水肿3、颅脑占位性病变，如颅内肿瘤LOGOPage5临床表现：1头痛是颅内压增高最常见的症状之一，以早晨或晚间较重2恶心、呕吐呕吐多为喷射性。易发生于饭后3视乳头水肿及视力下降由于颅内压增高视神经受压，眼底静脉回流受阻而引起视乳头水肿，严重时发生眼底出血脑疝形成颅内压增高明显时，常引起呼吸、脉搏、血压的改变，“两慢一高”即呼吸、脉搏减慢，血压升高，尤其是收缩压增高、脉压差增大.LOGOPage6颅脑疾病病人的护理措施保持合理的头位和体位保持呼吸道通畅和充分的气体交换密切观察病情控制脑水肿、预防感染维持合理营养、保持大便通畅脑室引流病人的护理LOGOPage7保持合理的头位和体位头位和体位对于颅内压变动有相当影响，合理的头位和体位有利于颅内静脉回流和脑部供血，因此有利于脑水肿的消退和颅内压降低。最合理的体位是头部比躯体高15—30。，可将床头抬高呈斜坡位，昏迷患者应注意头偏向一侧防止误吸的可能。给病人翻身时应注意观察生命体征，以防发生意外。LOGOPage8保持呼吸道通畅和充分的气体交换脑组织对缺氧和高碳酸血症十分敏感，颅内压将因此升高，因而需给予氧气吸入，增加脑组织供氧。深昏迷者放置口咽通气导管，发生误吸或短时不能清醒者，应尽早行气管切开病执行气管切开的护理常规，通气量显著下降者，应采用人工或机械辅助通气，依据血气分析，调节呼吸机各项指标LOGOPage9密切观察病情1观察病人意识状态传统的意识分法：意识清醒：正确回答问题，判断力和定向力正确意识模糊：为最早出现的意识障碍，因而也是最需要关注的，能简单回答问题，但不确切，判断力和定向力差，呈嗜睡状浅昏迷：意识丧失，对疼痛刺激有反应，角膜、吞咽反射和病理反射尚存在。重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚能保持呼之能应或户只能正沿着中最低限度的合作昏迷：指痛觉反应迟钝。随意运动已完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在深昏迷：对其他刺激无反应，各种反射消失，呈去脑强直状态Glasgow评分法从睁眼反应，言语反应及运动反应三个方面分别定出具体评分标准，最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷；最低为3分。评分越低意识障碍越严重。LOGOPage102瞳孔正常人两侧瞳孔对称等大等圆直径为3-4mm瞳孔对称性缩小并有颈项强直、头痛剧烈等脑膜刺激征，常为伤后出现的蛛网膜下腔出血双侧瞳孔针尖样缩小、光反应迟钝，伴有中枢性高热，深昏迷则多为脑桥损害瞳孔对光反射消失、眼球固定、伴深昏迷和颈项强直，多为原发性脑干损伤伤后伤侧瞳孔先短暂缩小继之散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧颅内血肿一侧瞳孔进行性散大，光反射逐渐消失，伴意识障碍加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，是脑疝的典型改变瞳孔对称性扩大、对光反射消失，病人濒临死亡LOGOPage11观察生命体征变化颅内疾病可出现持续的生命体征紊乱，可有中枢性高热或体温低于正常，注意脉率、脉律及脉压的变化，注意呼吸节律、节率及呼吸形态的变化.观察血压变化，颅内压增高时血压升高，发生休克时血压下降。LOGOPage12高热常见原因为下丘脑、脑干及紧随病变或损害导致体温调节中枢功能紊乱以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等，临床以高热多见。中枢性高热多于手术后12—48小时内发生，高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故须积极采取降温措施。常用物理降温有冰帽、或头、颈、腋腹股沟等处放置冰袋或冰毛巾冷敷，体温过高物理降温无效或引起寒战时须采用冬眠疗法LOGOPage13根据医嘱首先给予足量冬眠药物（包括氯丙嗪、异丙嗪及哌替啶）待自主神经充分阻滞、御寒反应消失、进入昏睡状态后，方可加用物理降温措施。降温速度以每小时下降1。C为宜。保持肛温33—34。C，腋温31—33。C较为理想，体温过低容易诱发心律紊乱、低血压、凝血功能障碍等并发症，体温高于35。C则疗效不佳缓慢复温冬眠低温治疗一般为3—5天，复温应先停物理降温，在逐步减少药物剂量，加盖被毯，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高。LOGOPage14控制脑水肿、预防感染严重脑水肿可引起颅内压增高而引发脑疝，常常是致命因素。遵医嘱采取有效措施，如应用甘露醇、利尿剂、激素等控制脑水肿，采取头高足低位，防治颅内压增高。遵医嘱预防性应用抗生素，防止感染发生，已发生感染的选用有效、足量的抗生素治疗。LOGOPage15维持合理营养、保持大便通畅严重脑损伤可导致代谢中枢受损，代谢改变严重而持久。应保证热量、蛋白质、维生素等基本营养素的摄取以补充能量的消耗。病人不能用力排便，不可作高位灌肠以防止颅内压骤然增高，必要时可使用轻泻剂。LOGOPage16脑室引流病人的护理脑室引流：经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外是颅脑术后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一脑室引流液的观察正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1～2天脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。每日分泌400～500ml。如突然出现引流液为鲜红色或引流量突然增大，则提示有新鲜出血，立即通知医生进行抢救；如引流液混浊并有絮状物时，应考虑脑室内感染，留取脑脊液培养，选敏感抗生素。LOGOPage17保持引流管通畅，防止引流管脱出保持引流管通畅防止引流管脱出是所有引流管护理的共同之处，脑室引流也不例外。引流管：不可受压、扭曲、折叠、成角病人头部：活动范围适当限制治疗护理：动作轻柔、避免牵拉引流管引流液：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通常。反之不畅搬运病人时：暂夹闭引流管LOGOPage18脑室引流的高度必须严格注意脑室引流管不同于其他引流管的是：脑室引流管必须高于侧脑室也就是它的出口10～15cm（平卧位），即外耳道水平;侧卧位时以正中矢状面为基线，高出15～18㎝引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻就起不到降低颅内压的作用;引流袋过低脑脊液引流过快，可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝，因此每班必须加强巡视及严格床头交按班。LOGOPage19预防感染脑室引流是引起脑室感染的途径,所以必须注意每个环节,严格无菌操作原则,每日定时更换引流袋，记录引流液量方法：先夹管用碘伏消毒引流管外壁，长度3㎝，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌必要时作脑脊液检查或细菌培养LOGOPage20拔管正常情况下脑室引流管一般放置3～4天，有时延长至7天。拔管前一天夹闭引流管或试行抬高引流管，如患者无头痛、呕吐等颅内压增高症状即可拔管。反之则推迟拔管。拔管后注意引流管是否完整，并严格观察有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏。发现异常及时通知医师妥善处理，以免引起颅内感染LOGOPage21脑室引流管引流不畅原因1.脑内压低于1.18－1.47kpa证实办法：降低引流袋观察有无脑脊液流出2.引流管放置过深过长、折曲对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出3.管口吸附于脑室壁：将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁4.脑组织、血凝块堵塞注射器轻轻外抽5.必要时更换引流管LOGOPage22硝普钠：是一种常见速效、短时作用的血管扩张药。见光降解生产氰化物，输入体内增加对人体的毒性。对光敏感，溶液稳定性较差，滴注溶液应注意避光。溶液应新鲜配制，用剩部分应弃去，新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色、应弃去。溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品，如颜色变蓝、绿或暗红色，指示已与其他物质起反应，即应弃去重换。LOGOPage23心脏病人的术后护理LOGOPage24心脏病人手术分类心脏手术的类型根据手术方法：心脏瓣膜、血管手术先天性心脏病冠状动脉搭桥术心脏移植根据是否停循环：体外循环下心脏手术不停跳心脏直视手术LOGOPage25体外循环体外循环是一种用特殊装置暂时替代人的心脏和肺脏的工作，进行血液循环及气体交换的技术。其装置包括人工心，人工肺，附加装置有变温器，超滤器等，统称人工心肺装置或体外循环装置。LOGOPage26心脏手术后监护和护理目标①维持循环稳定②保持水电解质酸碱平衡③保证气体交换④维持正常体温⑤维持身体其他器官系统的功能正常⑥手术切口无感染⑦疼痛得到控制⑧活动耐力逐渐增强LOGOPage27血流动力学监测心电监护：术后通过心电监护观察心律、心率及心肌缺血情况，必要时行12导联心电图检查，正常婴幼儿在100—160次/min,儿童在80—140次/min。如心率60次/min时应及时处理，应用及时报告医生。心率过快或过慢都影响心排血量可使血压下降。有创动脉压：是监测血压的最好方法穿刺部位：足背动脉、桡动脉、股动脉控制平均血压70-90mmHg高血压时，予利尿、减慢输血、输液速度，应用血管扩张剂。低血压应注意有无低心排综合征LOGOPage28LOGOPage29中心静脉压（CVP）：代表右心前负荷反映血容量及右心射血功能。每2-4小时测ＣＶＰ,力求数据准确，能反映动态变化。正常值5-12cmH2O一般左向右分流、无分流的术后患儿，CVP应维持在12cmH2O以下紫绀型先心病术后，要维持在10-14cmH2O腔肺动脉吻合术等CVP较高，一般在20-25cmH2O其他监测指标：肺动脉压（PAP）及肺毛细血管嵌压（PCWP）、肺循环的总阻力指数(PVRI)、体循环的总阻力指数(TPRI)、心肌收缩力：心排血指数（CI）、左心室每搏功能指数（LVSWI）等心排出量的测定LOGOPage30呼吸道的护理1观察并测量气管插管的位置并妥善固定，防止气管插管扭曲、打折、移位和脱出新生儿器官插管内径2.5—3.0mm，自主呼吸阻力显著增大，新生儿器官狭窄、短小，更易发生插管脱出、堵塞。婴幼儿呼吸道分泌旺盛，同时气管粘膜柔嫩易于受损，吸痰不宜过频或过疏，以听诊有痰为准，繁殖发生缺氧，由于气管狭窄，阻力大，因此吸痰管必须小于插管内径的1/22观察呼吸机的工作情况，根据血气结果调节呼吸机的参数设置3观察病人的呼吸频率、节律、胸廓起伏情况、双侧呼吸音是否对称，有无干、湿罗音等LOGOPage314保持呼吸道通畅，及时清理气道内分泌物5吸痰时严格无菌操作，观察痰液的性质、量和颜色6注意口、鼻腔的清洁7生命体征平稳时，加强体疗、翻身脱离呼吸机后：当病人心肺功能稳定、无出血指征时可脱离呼吸机，用氧气面罩或鼻导管吸氧每2~4小时协助病人翻身、拍背、咳痰一次，必要时行鼻气管内吸痰。雾化吸入每2~4小时1次，每次30分钟，促进痰液排除LOGOPage32体温监测体温对心血管功能的影响极大，术后应连续监测体温，每2—4小时一次。若体温低至35℃，予复温。体温上升达38℃以上，予物理或药物降温。保暖：低温可导致心律失常的发生，外周血管收缩、加重心脏负荷，病人寒战导致耗氧量增加，抑制凝血机制导