搜索
IVUS综合积分对FFR界限值的冠脉临界病变治疗决策的影响杨慎先，李蒙，王枫岭，周向东，杜长春，张学军摘要目的探讨IVUS综合积分对血流储备分数（FFR）界限值的冠脉临界病变不同处理决策对心血管事件的影响。方法选取冠状动脉照影（CAG）显示血管狭窄50%-70%和0.75FFR0.8的患者150例，进行虚拟组织学血管内超声（VH-IVUS）检查，根据VH-IVUS检查结果及冠心病危险因素，给予不同的分值，计算综合积分，最高10分。≥6分随机入选PCI组50例植入支架，入选对照A组48例药物治疗；6分入选对照B组52例，药物治疗。随访1年，观察主要不良心血管事件（MACE）及心绞痛发作。结果PCI组和对照A组IVUS综合积分（7.72vs7.69）无明显差异，P0.05，但是植入支架后PCI组较单纯药物治疗的A组MACE（6.0%vs22.9%）及心绞痛发作(10.0%vs35.4%)明显减少，P0.05；PCI组和对照B组，尽管IVUS综合积分（7.72vs3.42）差异明显，P0.01，但是MACE(6.0%vs7.7%)及心绞痛发作(10.0%vs17.3%)无明显差异，P0.05，说明支架植入是合理的。多因素Logistic回归分析显示最小管腔面积4.0mm2、薄纤维帽纤维脂质斑块及斑块负荷70%对IVUS综合积分影响较大。结论量化冠脉斑块组分、结构及冠脉危险因素的IVUS综合积分可以为FFR界限值的冠脉临界病变提供术中快速决策参考。关键词IVUS综合积分；血管内超声；血流储备分数；临界病变EffectsofIVUSintegratedscoreontherapeuticstrategiesinpatientswithintermediatecoronarylesionsofFFRthresholdvalue.YANGShen-xian,LIMeng,WANGFeng-ling,ZHOUXiang-dong,DUChang-chun,ZHANGXue-jun.HenanProvincialChestHospital,DepartmentofCardiologyZhengzhou,Henan450003,China.AbstractObjectiveToinvestigatetheeffectsofIVUSintegratedscoreondifferenttherapeuticstrategiesinpatientswithintermediatecoronarylesionsofFFRthresholdvalueforcardiacevents.Methods150patientswith50%-70%vesseldiameterstenosisbycoronaryangiography(CAG)andscored0.75FFR0.8werechosenforvirtualhistologyIVUS.AccordingtoVH-IVUSresultsandcoronaryriskfactors,differentscorenomorethan10wereevaluated.50casesequalorgreaterthan6wereselectedrandomlyintothePercutaneousCoronaryIntervention(PCI)groupforstentimplantation,while48casesintocontrolgroupAfordrugtherapy.52casesbelow6wereselectedintocontrolgroupBfordrugtherapytoo.Majoradversecardiacevents(MACE)andanginapectoriswereobservedthrough1-yearfollow-up.ResultsThePCIgroupandcontrolgroupAhadlittledifferenceonIVUSintegratedscore(7.72vs7.69,P0.05),whereasPCIgroupafterstentimplantationshowedanapparentdecreasecomparedwithcontrolgroupAonMACEandanginapectoris(6.0%vs22.9%,P0.05;10.0%vs35.4%,P0.05).DespitedifferenceonIVUSintegratedscore(7.72vs3.42,P0.01)wassignificant,differenceonMACEandanginapectoris(6.0%vs7.7%,P0.05;10.0%vs17.3%,P0.05)wasnotobviousbetweencasesinPCIgroupandcontrolgroupB,whichshowedthatstentimplantationwasreasonablefortherapy.Besides,multivariablelogisticregressionshowedthatIVUSintegratedscorewasgreatlyaffectedbyminimallumenareabelow4.0mm2,thin-cappedfibroatheromaandplaqueburdenover70%.ConclusionIVUSintegratedscorequantifyingplaquecompositionandstructureandcoronaryriskfactorscouldbeusedinprovidingfastdecision-makingreferenceforcoronarylesionsofFFRthresholdvalueduringoperation.作者单位：河南省胸科医院心内科郑州市450003电子信箱：ysx892@sohu.comKeywords:IVUSintegratedscore;intravascularultrasound(IVUS);fractionalflowreserve（FFR）;intermediatelesions通常认为，临界病变是冠状动脉照影（CAG）血管狭窄40%-70%。冠状动脉造影是二维解剖图像，狭窄参照的是所谓“正常血管”，血管内超声（IVUS）发现该血管也可能存在动脉粥样斑块，由于正重塑，貌似正常，所以CAG可能低估狭窄病变，不能正确反映狭窄是否与缺血有关系。IVUS可直接对动脉粥样斑块进行定型及定量检查，虚拟组织学IVUS（Virtualhistologyintravascularultrasound，VH-IVUS）更易区分稳定性斑块还是不稳定性斑块，薄纤维帽纤维脂质斑块（TCFA）易破裂导致血栓发生不良心血管事件（MACE），许多研究认为最小管腔面积（MLA）4mm2应进行介入治疗等指标丰富了介入的标准。目前认为血流储备分数（FFR）是对冠脉血管缺血的一种生理的功能性评价，一般认为FFR≤0.75进行介入治疗改善心肌缺血，可有效减少MACE的发生，FFR0.80可延迟介入干预单纯药物治疗也是安全的，但对于0.75FFR0.80界限值的临界病变究竟怎样治疗没有统一的标准，有的过于宽松，有的过于严格[1]。基于FFR界限值的冠脉临界病变治疗的争议，本研究参考国际大型研究成果（FAME及FAFE2[2]研究、DEFER研究[3]、PROSPECT研究[4]、FIRST研究[5]及DEFINE研究[6]）对IVUS定性定量指标及导致冠心病的危险因素进行量化积分综合评价临界病变，观察不同的处理策略对冠脉事件的影响，为术中快速决策提供参考。1资料与方法1.1资料选取2012年9月至2014年9月在我院心内科住院CAG显示血管狭窄50%-70%和0.75FFR0.8并且参照血管直径2.5mm的患者150例198处病变，年龄61.9±7.5岁，男87例，女63例，高血压63例，糖尿病54例，同时有高血压和糖尿病的有33例，吸烟46例，高脂血症92例。排除标准：左主干病变、急性心肌梗死、CABG史、PCI史、严重迂曲钙化、心肌病、严重肝肾功能功能障碍、EF50%以及预期寿命短于两年者。入选PCI组50例，药物保守治疗对照A组48例、对照B组52例。本研究实施前经医院医学伦理委员会审查并备案，患者签署知情同意书。1.2方法所有入选患者化验血糖、血脂、肝肾功能、做心脏彩超。手术有心血管介入资质的医师进行操作，指标评价有两位医师进行。冠状动脉造影对血管狭窄的测量采用QCA。1.2.1血管内超声为VOLCANO公司的S5系统，采用VH-IVUS图像分析，检查斑块的性质区分薄纤维帽纤维脂质斑块（坏死核心占斑块面积比大于10％并且无明显的纤维组织覆盖，局部斑块负荷≥40％），测量管腔最小管腔面积（MLA）、斑块负荷（PB）、最小管腔直径及直径狭窄率。1.2.2心肌血流储备分数心肌血流储备分数(fractionalflowreserve，FFR)是评价冠状动脉病变血流动力的功能学指标，其定义为最大充血状态时狭窄冠状动脉的远端所能获得最大血流与理论上该血管无狭窄时获得的最大血流量之比，不受心率、血压、心肌收缩力等影响。FFR检查采用动脉生理检测仪（RadiAnalyzerXpress,Sweden）和压力导丝（RadiPressureWire,RadiMedicalSystem,Sweden）。心肌最大充血状态，使用药物为腺苷三磷酸（ATP）。经肘正中静脉以140μg/（kg·min）的速度持续泵入ATP，实时记录主动脉和压力导丝的压力，最终由生理检测仪自动计算出FFR数值。FFR的测量严格按照程序操作[7]。1.2.3IVUS综合积分的计算及分组根据VH-IVUS检查结果及冠心病危险因素，计算综合积分（表格1）。综合积分≥6分有病例98例，随机入选PCI组50例及单纯药物治疗对照A组48例；6分入选单纯药物治疗对照B组52例。三组病人可服用阿司匹林、瑞舒伐他汀、美托洛尔、硝酸酯类药物、ACEI及降糖药，经统计学分析无明显差异，PCI组加用氯吡格雷。表格1IVUS综合积分1.2.4随访有心血管医师专人负责随访1年，期间记录胸闷、胸痛情况，主要心血管不良事件如急性心肌梗死、心源性猝死、缺血性靶血管血运重建。1.3统计学方法数据采用SPSS17.0统计软件分析处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料比较用χ2检验，组间比较采用单因素方差分析，采用Logistic回归分析IVUS综合积分与指标的相关性。P0.05，差异有统计学意义。2结果2.1基本资料的比较三组年龄、性别、危险因素及病变血管的部位无明显差别，PCI组及对照A组和对照B组相比狭窄血管直径要小、直径狭窄率严重、斑块负荷重（67.8%vs67.0%vs62.1%）以及最小管腔面积要小(3.3mm2vs3.4mm2vs4.6mm2)，PCI组和对照A组有更多的TCFA(75处vs70处vs36处)，差异有统计学意义，均P0.05。PCI组和对照A组相比狭窄血管直径、直径狭窄率、斑块负荷以及TCFA无明显差异，P0.05。PCI组人均植入支架1.3个。见表格2表格2基本资料比较组别PCI组（n=50）对照A组（n=48）对照B组（n=52）年龄/岁62.1±7.661.9±7.561.7±7.7男292830高血压/例202221糖尿病/例191817吸烟/例171514高脂血症*313229LAD（例/处）29/4126/3931/38分类分值最小管腔面积4mm23薄纤维帽纤维脂质斑块3危险因素(高血压，糖尿病，吸烟、高脂血症)1斑块负荷50%-60%160%-70%270%3LCX（例/处）7/118/109/10RCA（例/处）14/1814/1612/15最小管腔直径m