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透过高血压指南更新如何更好地管理高血压？蚌埠医学院第一附属医院心血管内科张恒聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013ESH/ESC欧洲高血压指南2014JNC8美国高血压指南透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！如何将高血压管理回归临床实践？2014JNC8以循征为基础，“指导”血压管理的临床实践！4JAMAJNC8“千呼万唤始出来”美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告也曾被业界称为“JNCLate”。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272014JNC8高血压指南具有“四最”之称耗时最长的指南最精简的指南回顾最多循证证据的指南最具可操作性、可执行性、实践性最强的指南四最JNC8距离JNC7—10年。全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐≥60岁的患者的血压目标值150/90mmHg；60岁的患者的血压控制目标＜140/90mmHg证据均来自于随机对照研究揭秘JNC8指南“四最”背后的故事2013年12月最终出炉！2013年3-6月2013年1月2008年3月NHLBI成立了委员会专家小组，400多人获提名NHLBI将指南提交给外部的20位专家进行评审修订指南，同时接受内部和外部的同行审评Jamesetal.JAMAdoi:10.1001/jama.2013.284427从JNC7到JNC8,十年一剑主题JNC7JNC8方法由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计推荐意见基于共识由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT）接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义明确了高血压和高血压前期没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病和CKD）的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值生活方式推荐基于文献回顾和专家意见提出修改建议基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427（续上）主题JNC7JNC8药物治疗推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围基于RCT证据推荐4类药物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）及其剂量基于相应证据，对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物涉及领域基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。指南发表前的文献回顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427重量级专家对JNC8的评论2014JNC8更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点一•Inadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutcomes?----Whentoinitiatedrugtreatment?•成人高血压患者，在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？----何时启动药物治疗?SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于≥60岁的高血压患者，收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄＜60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427推荐建议对于≥60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题JNC7定义了高血压JNC8定义了降压治疗界值Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点二•Inadultswithhypertension,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutcomes?----Howlowshouldyougo?•成人患者，降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？----血压治疗目标值SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427血压治疗目标值指南推荐血压目标值推荐对于≥60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg；＜60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427因降压过低而导致J曲线的发生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160160120130-140120-130140-150150-160160-170170-18018011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg；对小于＜60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为＜140/90mmHg。目标血压＜140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点三•Inadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferincomparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutcomes?----Howdoyougetthere?•对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？----高血压治疗起始用药JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血压起始用药指南推荐高血压起始用药推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。5类减为4类，β类退出一线JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442721β受体阻滞剂利尿剂其他钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降压药物β受体阻滞剂使用存在争议：2013JNC8β受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位2014英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）高血压指南β受体阻滞剂归入四线用药2013年ESH/ESC高血压指南β受体阻滞剂归类为高血压一线用药2015年台湾高血压指南建议除阿替洛尔外，其他种类的β受体阻滞剂在高血压治疗中可被用作一线治疗药物，特别是对于合并冠心病、陈旧性心肌梗死以及心率较快(≥80次/min)的患者最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南对降压治疗策略的推荐策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8指出1个月未达目标血压即可加量降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见中另一种药物……。JAMA.doi:10.1001/JAMA.2013.284427.JNC8高血压指南以什么为推荐依据的？JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。综上所述，JNC8血压管理的宗旨为：HealthOutcomeWhentoinitiatedrugtreatment?----Amongadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivephar