N末端B型钠尿肽前体在血液透析隐性浮肿患者中的临床应用

N末端B型钠尿肽前体在血液透析隐性浮肿患者中的临床应用廖爱能陈爱萍金哲吴文胜王小华王新珠福建中医药大学第五临床医学院三明市第二医院肾脏风湿科福建永安366000【摘要】目的：探讨血N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）在维持性血液透析隐性浮肿患者中的应用价值；方法：检测32例临床无明显浮肿、心力衰竭表现的维持性血液透析终末期肾脏病患者血NT-proBNP水平，同时监测患者体重（BW）、动态血压监测（ABPM）24小时平均收缩压/平均舒张压（24hMSBP/24hMDBP）、血红蛋白（HGB）、血白蛋白水平（ALB）、评估的肾小球滤过率（eGFR）、24小时尿量（24hUV）；心脏超声指标：室间隔厚度（IVST）、左室后壁舒张末厚度（LVPWT）、左室舒张末内径（LVEDd)，并计算左室质量指数（LVMI）；达到干体重时复查上述指标并进行比较分析；结果：1）隐性浮肿容易被患者忽视；2）达到干体重前后比较，患者血NT-proBNP水平、BW、24hMSBP/24hMDBP均下降，且治疗前后血NT-proBNP水平均高于健康对照组，有显著差异（p＜0.05或p＜0.01），而HGB、ALB、eGFR、24hUV、LVMI无明显变化（p＞0.05）；3）NT-proBNP降幅与体重的下降值之间呈正相关（p=0.025），与24hMSBP、24hMDBP及LVMI的下降值无明显相关（p＞0.05）。结论：要重视对血液透析隐性浮肿患者干体重的定期评估，血NT-proBNP水平动态检测有助于判断患者体重变化。【关键词】N末端B型钠尿肽前体；隐性浮肿；血液透析ApplicationofN-terminalpro-B-typenatriureticpeptideformaintenancehemodialysispatientswithrecessiveedema.LIAOAi-neng,CHENAi-ping,JINzhe,etal.DepartmentofNephropathy&Rheumatology,ThesecondhospitalofSanming,ThefifthclinicalmedicalcollegeofFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine.Yongan,366000,China.【Abstract】ObjectToevaluatetheapplicationofN-terminalpro-B-typenatriureticpeptide(NT-proBNP)formaintenancehemodialysis(MHD)patientswithrecessiveedema.MethodsThelevelofbloodNT-proBNPwastestedpre-andpost-dialysisuntilobtainingdryweight(DW)in32MHDpatientswithrecessiveedemaandwithoutclinicalmanifestationofheartfailure,clinicaldataincludebodyweight(BW),24-hourmeansystolic/diastolicbloodpressure(24hMSBP/24hMDBP),hemoglobin(HGB),albumin(ALB),estimatedglomerularfiltrationrate(eGFR),24hoursurinevolume(24hUV)werecollectedandanalyzedaswell,ultrasoniccardiography(UCG)examinationwasperformedtodetermineinterventricularseptalthickness(IVST）、leftventricularposteriorwallthickness（LVPWT）、leftventricularend-diastolicdiameter（LVEDd)andleftventricularmassindex(LVMI).Results1）Recessiveedemawaseasilyignored.2)ThelevelofbloodNT-proBNP,BWand24hMSBP/24hMDBPweresignificantdeclinedpre-andpost-dialysisuntilobtainingDW,andbloodNT-proBNPhigherthanthatofcontrolgroup（p＜0.05orp＜0.01）,butotherclinicaldatashowednodifference（p＞0.05）.3)ThedecreasingrangeofbloodNT-proBNPwaspositivelycorrelatedwithweight-loss（p=0.025）,butnotwiththatof24hMSBP、24hMDBPandLVMI（p＞0.05）.ConclusionDWshouldbeperiodicallyevaluatedinMHDpatientswithrecessiveedema,ThedecreasingrangeofbloodNT-proBNPishelpfultoestimatethechangeofpatient'sbodyweight.【Keywords】N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide;Recessiveedema;Hemodialysis无明显浮肿即隐性浮肿、无心力衰竭表现的维持性血液透析（MHD）患者常常满足于超滤透析间期所增加的体重，而忽略了对干体重的进一步评估。而过多的液体潴留容易诱发高容量负荷、高血压、左心室肥厚、充血性心力衰竭等并发症，这些心血管并发症都是导致血液透析患者预后不良/死亡的高危因素。在基层医院中无法普及放射学检测、超声波法、核素法、生物阻抗法等较准确但比较复杂的干体重评估方法。近年有报道[1-5]NT-proBNP在血液透析/腹膜透析干体重评估、心血管疾病中的应用研究，但对隐性浮肿MHD患者关注少，我科于近年治疗该类患者32例，现将相关临床资料报道如下。1资料与方法1.1临床资料入选2011年7月-2013年6月我院血液净化室32例患者作为治疗组，男20例，女12例，年龄41.2±15.5岁；基础病分布：①慢性肾小球肾炎14例；②高血压肾病7例；③糖尿病肾病4例；④多囊肾、原发性小血管炎、系统性红斑狼疮各2例，慢性间质性肾炎1例。所有患者均已进行3个月以上维持性血液透析治疗，无显性浮肿，并且除外合并呼吸困难、心力衰竭、冠心病患者。24例本院健康体检者设为对照组，男14例，女10例；年龄33.7±9.3岁，除外心、脑、肾、高血压病及糖尿病等疾病。1.2治疗方法：每周行血液透析2-3次，每次4h，在原有超滤量基础上，根据情况每次超滤增加0.3-0.5Kg，直至达到干体重。同时继续原有降血压、改善贫血、继发性甲状旁腺机能亢进症等治疗方案。1.3观察指标1）临床指标：检测治疗初始及达到干体重时患者血NT-proBNP（化学发光法）、ALB、HGB水平，监测BW、24hUV，根据MDRD公式计算eGFR；2）采用携带式血压监测仪进行ABPM以获得24hMSBP/24hMDBP；3）心脏超声指标：室间隔厚度（IVST）、左室后壁舒张末厚度（LVPWT）、左室舒张末内径（LVEDd)，并计算左室质量指数（LVMI），按Devereux公式，LVM(g)=[1.04(IVST＋LVPWT＋LVEDd)3－LVEDd3]－13.6；左室质量指数（LVMI）=LVM(g)/体表面积（m2）。1.4统计学处理所有数据均利用SPSS19.0软件进行分析。计量资料采用均值标准差（x±s）表示，组间比较采用ｔ检验，单因素相关分析采用Pearson相关分析。p＜0.05认为差异有统计学意义。2结果2.1临床情况：摸索干体重透析时间4-8周不等；虽然患者没有明显浮肿，但达干体重时体重不同程度下降，且具统计学意义（p＜0.05），隐性浮肿容易被患者忽视；治疗达干体重前后血NT-proBNP水平明显下降，并与健康对照组（78.3±27.2pg/ml）比较均有显著差异（p＜0.01）；24hMSBP、24hMDBP也得到改善（p＜0.01）。而HGB、ALB、24hUV、eGFR、LVMI无明显变化（p＞0.05）。详见表1、表2。表1患者达到干体重前后指标比较（n=32）HGB(g/L)血ALB(g/L)24hUV(ml/d)eGFR(ml/min)LVMI(g/m2)治疗前107.6±13.838.3±5.9460.5±50.79.2±4.480.6±20.4治疗后112.4±10.240.1±5.6442.2±42.88.4±2.878.7±20.2表2患者达到干体重前后指标比较（n=32）24hMSBP(mmHg)24hMDBP(mmHg)BW(Kg)NT-proBNP(pg/ml)治疗前150.4±12.394.5±14.760.9±6.64838.7±1723.1治疗后141.3±11.1★85.1±10.2★57.2±6.5◆1484.9±590.6★治疗前后比较◆表示p＜0.05★表示p＜0.012.2部分指标与NT-proBNP降幅之间的相关分析NT-proBNP降幅仅与体重的下降值之间呈正相关，而与24hMSBP、24hMDBP及LVMI的下降值无明显相关。详见表3。表3患者临床指标与NT-proBNP下降值之间的相关分析指标数值与NT-proBNP降幅相关系数r(p值）BW下降值(Kg)3.7±0.80.397(0.025)24hMSBP下降值(mmHg)9.1±10.4-0.301(0.095)24hMDBP下降值(mmHg)9.4±10.1-0.313(0.081)LVMI下降值(g/m2)1.9±0.20.013(0.944)3讨论不确定的干体重或者引起血液透析后仍然处于高血容量状态及心血管事件发生增加，或者发生容量缺失综合征及透析过程低血压、治疗中断而影响透析效果。当病人明显浮肿时，往往能够引起足够重视而作出进一步超滤调整，但临床常遇到部分终末期肾衰竭血液透析、没有明显浮肿（隐性浮肿）、血压不达标、尤其是还有一定尿量的患者，容易忽略干体重的评估。干体重的确定不是测量得来的，而是根据病人的症状、查体和其他检查综合判断的，不能仅凭患者有无浮肿来定。正确评估患者干体重对优化透析方案非常重要，但对ESRD、HD患者容量负荷状态、干体重的客观估计，长期以来缺乏简便、准确地测定方法。传统监测干体重的方法很多，有(1)临床评估方法放射学评估测定透析后肺门血管宽度、心脏横径缩小、心胸比＜50%；(2)超声波评估测定下腔静脉直径；（3）总体水的检测：用核素方法测定体内水虽然精确，但方法复杂；Watson公式简单，接近于核素法；生物电阻抗频谱分析法（BIA）需要有特殊仪器。以上方法各有优缺点，费用高，因此不利于临床推广。近年，因为血NT-proBNP的测定兼具简便、无创的优势，且半衰期长(约120min)、相对稳定、易于检测等特点，而被运用于血液透析/腹膜透析患者心力衰竭、容量负荷等方面的研究。本研究显示MHD患者血NT-proBNP水平显著高于健康人群，达干体重后血NT-proBNP也大幅度降低，并表现出与体重下降正相关，与文献报道[1-3]类似。虽然患者不呈现显性浮肿，但调整治疗后体重仍有不同程度下降，故不应忽视对干体重的定期评估。进一步相关分析结果也说明血NT-proBNP水平能一定程度上反映患者容量负荷状态，国内外有相似研究[3,4,6-8]；同时也利于血压的控制与平稳，患者24h平均血压也得到改善。所以血浆BNP水平的居高不下、血压不稳定意味着体重未达理想水平或透析超滤量相对不足，需及时调整透析方案。另有