Oddi括约肌运动功能障碍的诊断和治疗

Oddi括约肌运动功能障碍的诊断和治疗司丽娟,任建林,董菁,厦门大学附属中山医院消化内科,厦门大学消化疾病研究所福建省厦门市361004任旭,黑龙江省消化病医院黑龙江省哈尔滨市150001迟宝荣,吉林大学第一医院消化内科吉林省长春市130021作者贡献分布:此课题由司丽娟、任旭教授设计并完成操作;由司丽娟、董菁、任建林教授撰写;迟宝荣教授修改审核.通讯作者:迟宝荣,130021,吉林省长春市,长春市新民大街1号,吉林大学第一医院消化内科[e-mail]电话:[phone]收稿日期:2007-08-27修回日期:2007-12-06DiagnosisandtreatmentofOddisphincterdyskinesiaLi-JuanSi,Jian-LinRen,JingDong,XuRen,Bao-RongChiLi-JuanSi,Jian-LinRen,JingDong,DepartmentofGastroenterology,ZhongshanHospitalofXiamenUniversity,GastroenterologyInstituteofXiamenUniversity,Xiamen361004,FujianProvince,ChinaXuRen,DigestiveDiseaseHospitalofHeilongjiangProvince,Harbin150001,HeilongjiangProvince,ChinaBao-RongChi,DepartmentofGastroenterology,theFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,JilinPro-vince,ChinaCorrespondenceto:Bao-RongChi,DepartmentofGastroenterology,theFirstHospitalofJilinUniversity,1XinminStreet,Changchun130021,JilinProvince,[e-mail]:2007-08-27Revised:2007-12-06AbstractOddisphincterdyskinesiaisadigestivediseasewhichisdifficulttodiagnoseintimeandtreatproperly.AlthoughsomemethodscanbeusedtodiagnoseOddisphincterdyskinesia,noconvenientmethodwithahighsensitivityisavailableatpresent.OddisphinctermanometryisconsideredagoldendiagnosticstandardforOddisphincterdyskinesia.However,ithasnotbeenwidelyusedinclinicalpractice,becauseitisinaccurateandunfaithfulandoftenleadstoseverecomplications.OnlyfewpatientswithOddisphincterdyskinesiacouldbetreatedwithchemicaldrugs.Atpresent,endoscopicsphincterotomy(EST)isthebestchoiceoftreatmentforOddisphincterdyskinesia.ThispaperdiscussestheroleofOddisphinctermanometryandESTintreatmentofOddisphincterdyskinesia.Somepatientsneedtoundergotransduodenalsphicteroplastyoranastomosisofbileductwithintestine.KeyWords:Oddisphincterdyskinesia;Oddisphinctermanometry;EndoscopicsphincterotomySiLJ,RenJL,DongJ,RenX,ChiBR.DiagnosisandtreatmentofOddisphincterdyskinesia.ShijieHuarenXiaohuaZazhi2008;16(2):192-198摘要Oddi括约肌运动功能障碍(SOD)是临床较难诊断和治疗的疾病之一.SOD诊断方法较多,但尚缺乏敏感性及特异性的诊断方法.目前认为Oddi括约肌压力测定(SOM)是诊断Oddi括约肌运动功能障碍的“金标准”,但因其数据结果的准确性及测压后并发症等影响,难以在临床广泛开展.极少数SOD患者可通过药物治疗缓解症状,更多的SOD患者依靠内镜下乳头括约肌切开术(EST)治疗,EST是SOD最常用且有效的治疗方法,尚有部分患者需通过经十二指肠Oddi括约肌切开成形术及胆肠吻合等外科手术方法才能达到治疗目的.关键词:Oddi括约肌运动功能障碍;Oddi括约肌压力检测;世界华人消化杂志2008;16(2):十二指肠乳头括约肌切开术司丽娟,任建林,董菁,任旭,迟宝荣.Oddi括约肌运动功能障碍的诊断和治疗.192-1980引言Oddi括约肌运动功能障碍(sphincterofoddidysfunction,SOD)分为Oddi括约肌狭窄和Oddi括约肌运动功能紊乱两种类型[1-2].前者为乳头括约肌的部分或全部狭窄,由慢性炎症和纤维化所导致.后者为乳头括约肌痉挛,常见胆囊切除术后的患者,两者鉴别有时较困难.SOD的诊断主要根据临床症状、肝功、血淀粉酶、ERCP和Oddi括约肌压力测定(SOM)等方法,目前认为Oddi括约肌压力测定是诊断SOD的“金标准”[3-7].内镜下乳头括约肌切开术(EST)是治疗SOD最常用的方法[8-10],对不宜作EST治疗或EST失败的SOD患者可考虑外科手术.1Oddi括约肌的解剖和生理功能Oddi括约肌(sphincterofoddi,SO)通常是指围绕在胆总管壶腹和胆胰管末端的括约肌,由4部分组成:胆总管末端括约肌、胰管末端括约肌、位于乳头的壶腹括约肌和位于胰胆管间隔的纵肌束.每部分肌肉都有各自不同的受体,受不同的神经、体液信号调节.通过对SO测压及电生理研究提示,Oddi括约肌有周期性前向收缩的特性,与十二指肠同步又互不相干,这是SO生理功能的重要基础[11].该特性对调节胆囊充盈,控制胆汁和胰液的排出,维持胆、胰管内压力,防止十二指肠液胆道返流有重要作用[12].SO运动受多种因素的影响,目前该方面研究颇多,各报道不一.综合常见的影响因素包括:(1)进食因素:正常人,消化间期SO运动存在两种形式,即自发性紧张性收缩和节律性收缩,节律性收缩发生于紧张性收缩基础上,与胃肠道MMC相关,有推进性蠕动和逆向性蠕动两种传播方式,一方面使肝脏分泌的胆汁转送入胆囊浓缩,另一方面也有少部分胆汁排入十二指肠.餐(尤其是脂餐)后激发胆囊收缩素(CCK)释放,胆囊收缩,SO松弛,使胆汁和胰液排入十二指肠,助于消化.(2)神经调节因素:SO上含有α和β肾上腺素受体,分别介导收缩和舒张,还有胆碱能受体介导收缩,对阿托品敏感.迷走神经兴奋时,胆囊收缩,SO舒张,有利于胆汁的排泄.(3)体液调节因素:胃肠道激素对SO的影响目前研究较少,已知的CCK能抑制SO收缩,增加胆汁流入十二指肠.促胃液素是一种类似于CCK的激素,可抑制胰管括约肌运动,有利于胰液的排出.胃泌素与五肽胃泌素对动物SO的作用与CCK相同,对人SO的作用不清.(4)药物因素:鸦片类、胆碱能拮抗剂、α-肾上腺能拮抗剂、H1受体拮抗剂等可使SO压力升高.β-受体拮抗剂、抗胆碱能制剂、硝酸酯、钙离子拮抗剂等可使SO压力下降.研究发现[13-15],胆道流体力学与血液动力学有互动的关系,SO动力学改变和心血管系统和血液流变学有密切联系,可相互影响.入肝血流是影响SO动力学改变的重要因素之一,入肝血流量与胆管压高低和胆管压变化的幅度成正比关系.此外,胆囊在调节胆道动力学方面发挥着重要作用.在生理条件下,胆囊SO作为一个整体,对胆汁从肝脏经胆道排入肠道起着协调作用.胆囊压力与容积的改变可改变胆管内压力,一旦被切除,就有可能引起SO的功能异常.2SOD2.1病因Oddi括约肌狭窄常见病因为慢性乳头炎所致Oddi括约肌纤维化和Oddi括约肌肥大.Oddi括约肌运动功能紊乱的病因为乳头括约肌痉挛,常见胆囊切除术后患者.但临床很难将两者区分开,也有报道认为Oddi括约肌运动功能紊乱与Oddi括约肌狭窄是SOD由轻到重的发展、演变.2.2发病机制(1)神经调节异常:尽管SOD的病理生理机制目前还不清楚,但神经调控的异常可能与其发病有关.Oddi括约肌的运动功能受交感神经、副交感神经和肽能神经的支配;Oddi括约肌中α、β受体分布相当,交感神经对Oddi括约肌的调节作用既可以是收缩,也可能是舒张;但迷走神经对Oddi括约肌的作用机制不清楚;SOD与括约肌胆系或胰系部分均有关,因而呈现不同的临床综合征[16].(2)内脏感觉过敏:SOD患者术后十二指肠扩张可诱导与SOD同样的腹痛,并多伴有抑郁、焦虑等心理症状,提示内脏痛觉过敏与SOD术后腹痛的发生有关[17].(3)胰胆管合流异常:约有2/3的急性胰腺炎患者和1/3的慢性胰腺炎患者伴有SOD,但目前尚不清楚胰胆管合流异常在SOD中的作用.(4)体液因素:某些内分泌或体液因素,如胃泌素释放肽、胰泌素、生长抑素及CCK的分泌异常被认为与SOD的发病有关,但详细的分子生物学机制尚不明了.(5)其他因素:Tierneyetal[18]观察了乙醇对狗Oddi括约肌的影响,认为大量乙醇(1.5g/kg)灌注通过改变胆道括约肌的运动而诱发胆石形成.局部体表热刺激可抑制不同动物Oddi括约肌的运动功能,此作用可能是通过热敏感神经释放NO实现的,这可能为L2精氨酸/NO通路障碍疾病的治疗提供一种简便的方法[19].2.3SO分型Hoganetal[20]根据患者的临床表现、实验室检查和逆行胰胆管造影(ERCP)检查结果,将SOD分为胆道型和胰腺型两类,每类根据症状轻重又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,其中Ⅰ型除临床症状外,还包括酶学异常和胆管或胰管排空障碍,即(1)胆源性腹痛或胰源性腹痛;(2)1次以上血清转氨酶或碱性磷酸酶升高2倍以上,或1次以上血淀粉酶或脂肪酶升高2倍以上;(3)ERCP示胆总管扩张(12mm),或ERCP示胰管扩张(头部6mm,体部5mm);(4)ERCP示胆总管排空时间延长(45min),或胰管排空时间延长(9min).Ⅲ型仅有临床表现,单纯的胆源性腹痛或胰源性腹痛.Ⅱ型介于两者之间:胆源性腹痛或胰源性腹痛加上述异常所见中的1-2项.2006-05DDW上,美国胃肠病学协会正式发布了功能性胃肠病的罗马Ⅲ标准.罗马Ⅲ专家委员会对胆道型Oddi括约肌功能障碍Geenen-Hogan分型标准进行了修订,主要区别在于诊断Oddi括约肌功能紊乱不再强调胆道、胰管引流时间,这样就可避免有创伤性ERCP检查[21].新的临床分型规定Ⅰ型患者应具备:胆源性腹痛;至少2次丙氨酸胺基转移酶、天冬氨酸胺基转移酶、胆红素升高至大于正常值2倍;腹部B超发现胆道扩张,直径大于8mm.Ⅰ型患者Oddi括约肌测压异常比例高达65%-95%,此型患者主要由于Oddi括约肌狭窄所致.而Ⅱ型患者除胆源性腹痛外,上述实验室或影像学检查仅1项异常即可,此型患者胆道测压异常率为50%-63%.Ⅲ型患者仅有胆源性腹痛,此型患者胆道测压异常率为12%-59%.2.4临床表现SOD多见于女性,常因胆囊结石而行胆囊切除术,症状常在术后5年出现,主要表现为腹痛,常在脐周并放射至右上腹及背部,且部