PBL教学法在缺血性卒中动脉内溶栓术教学中的应用

PBL教学法在缺血性卒中动脉内溶栓术教学中的应用＊AstudyofPBLteachingmethodsinthepracticeofintra-arterialthrombolysisforischemicstroke李敬诚张莉莉胡子成1stDepartmentofNeurology,DapingHospital,TheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,PRChina【摘要】在缺血性脑卒中动脉内溶栓术的教学中，引入以问题为基础的学习方法(problem-basedlearning,PBL),教师提出并设计问题，调动学生的学习主动性，激发学生探索知识的兴趣，引导学生形成科学的临床思维；进一步通过参与手术，使理论与实践相结合，有助于提高学生分析问题、解决问题的能力，使学生熟练掌握缺血性脑卒中动脉内溶栓术。【关键词】PBL、缺血性卒中、动脉内溶栓、教学【Abstract】Inteachingofintra-arterialthrombolysisofischemicstroke,introducingthemethodofproblem-basedlearning(PBL)toimprovethestudents'learninginitiativeandstimulatethestudents'interestinthesearchforknowledge,andguidestudentstoformscientificclinicalthinking.Throughfurtherparticipationinsurgery,promotingthecombinationoftheoryandpractice.PBLcanhelptoimprovestudents'abilitytoanalyzeandsolveproblems,makingstudentsmastertheintra-arterialthrombolysisofischemicstroke.【Keywords】PBL,ischemicstroke,intra-arterialthrombolysis,teaching脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，给人类健康和生命造成极大威胁，也成为家庭和社会的沉重负担。急性颅内、颅外血管狭窄、闭塞是急性缺血性卒中的主要原因，约占缺血性卒中的70%[1]，在症状出现后3-6小时内及时、充分和持久地开通闭塞的血管是改善临床预后的关键[2]。现临床用于急作者单位：400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科作者简介：李敬诚，男，教授，主任医师。国家科学技术奖励评审专家，中西医结合学会重庆神经介入分会主任委员，中华医学会重庆神经病学委员会委员，中国医师学会重庆神经病学分会常委。研究方向：脑血管疾病基础及临床＊课题由以下基金赞助：重庆市科技攻关计划项目（CSTC2010GGC502）及第三军医大学临床科研基金（2008）通讯作者：张莉莉，[e-mail]性脑梗塞颅内大血管开通的技术主要是药物溶栓，包括静脉溶栓及动脉溶栓，其中动脉内溶栓减少了溶栓药物的使用量，相应发生脑出血的几率减少；同时能在造影直视下了解血管再通、闭塞情况。两个大型的多中心、随机对照试验（PROACTⅠ、PROACTⅡ）证实其对治疗发病后6小时急性前循环闭塞的安全性、有效性较好[3-5]。因此，推广动脉内溶栓治疗方法，有利于提高脑卒中的治疗与预防水平、降低脑卒中的致残率和死亡率。PBL是以病人的疾病问题为基础，以学员为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一专题或具体病例的诊治等问题进行研讨的学习过程。1969年美国的神经病学教授Barrows[6]首先把PBL教学法引入了医学教育领域。1983年Schmidt[7]详细论证了PBL教学方法的优点,倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。已有报道将PBL引入神经病学教学[8]、教学查房[9,10]等取得了良好的效果。但将PBL教学法用于缺血性脑卒中动脉内溶栓的教学尚鲜有报道。为探索这一新的教学方法在动脉内溶栓培训中的应用效果，我科自2008年5月将PBL应用于对住院医师、进修医师进行动脉内溶栓培训，取得了良好的教学效果。1.PBL的教学目的1.1熟悉脑血管造影手术器材、手术操作程序、动脉内溶栓方法。1.2掌握脑血管造影及动脉内溶栓手术的适应症、禁忌症、常用药物、治疗原则以及并发症的识别与处理。1.3通过培训学习，使学员能够规范的进行脑血管造影术及动脉内溶栓术。2.PBL的实施2.1问题的设计以缺血性卒中介入诊疗为主题，遵循由易到难的原则，紧密结合教学目标，精心设计以下系列问题：1）颅内外主要血管及相应的供血区域；2）由病人的临床症状体征推断其影像学表现，并初步判断病变血管的部位和病变程度；3）缺血性卒中的危险因素和常见诱因以及病理生理过程；4）缺血性卒中的诊疗原则、溶栓治疗的适应症与禁忌症；5）动脉溶栓治疗的操作器材、步骤以及具体操作方法；6）溶栓手术中可能出现的问题和风险以及手术并发症的识别与处理等。2.2学员查阅资料及讨论学员围绕着教师提出的问题，认真查阅教科书，利用图书馆、网络等知识载体进行自主学习，各自对所提出问题做出初步的解答。然后进行分组讨论，小组成员将各自准备的问题进行相互交流，并对对方的问题提出自己的见解及指出对方陈述中的不足之处。通过讨论交流将每个人的学习成果集体共享，相互补充。教师作为指导者，及时对小组及成员的知识、技能等方面的不足进行点评，纠正错误认识、补充最新进展知识。2.3临床实习掌握缺血性卒中及动脉内溶栓的基础知识之后，学员在指导教师的带领下，参与脑血管造影手术及动脉内溶栓治疗。采用循序渐进的方法，熟悉整个脑血管造影过程：1）造影机的各种按键和操作；2）认识并熟悉各种造影材料，包括各种导管、导丝、球囊和支架的特点和适用范围，以及造影剂、溶栓药物的作用机理、应用方法和副作用观察；3）颅内外主要血管的走行、常见变异、血管显影的最适角度、狭窄程度的判断以及常见的血管代偿方式等。经过临床实践，学员对动脉内溶栓治疗方法有了感性认识，加深了对理论知识的理解和掌握，且所有学员均能独立进行脑血管造影术。2.4教师总结培训结束后，教师概括性地归纳总结讨论问题的要点，着重讲解缺血性卒中动脉内溶栓的适应症、禁忌症及并发症的处理方法，强调脑血管造影手术及动脉内溶栓的操作要领。围绕教学中的各种问题对学员进行提问，教师根据学生回答的问题，结合脑血管造影术及动脉内溶栓治疗的实践操作，并将脑血管病的发病原因、病理变化及临床病理联系作系统的整理讲解。3．PBL方法的培训效果2008年5月至今，我们共组建学习小组4个，培训学员16人。通过查阅资料，解决问题，学员初步掌握了缺血性卒中动脉内溶栓治疗的基本理论；通过小组讨论，师生互动，教师及时了解学生存在的问题并予以指导；通过参加动脉内溶栓手术，学员熟练掌握了脑血管造影及动脉内溶栓的操作方法。培训结束后，16人全部能够独立进行脑血管造影术，9人能够独立进行动脉内溶栓治疗。所有学员普遍反映通过PBL教学法可以使其学习目标明确、学习效率提高、学习效果显著。4．讨论缺血性卒中动脉内溶栓属于神经血管介入性操作技术，近年来随着神经介入的迅速开展而得到很大的普及。但是这一技术又有复杂性和高风险的特点，一是要求操作迅速准确，以确保在溶栓时间窗内开通血管；二是出血风险高，包括血管的机械损伤以及溶栓药物过量所致的出血；三是患者往往路径复杂，病灶多发，手术难度大；四是手术后处理需谨慎，既要谨防出血，又要保证血管的持续性再通，还要密切关注重要脏器和全身情况的变化。因此要求操作者不仅具有熟练的动手操作能力，还要对各种基础知识如神经和脑血管解剖、材料科学、造影剂和溶栓药药理和毒理以及重症医学等方面均有牢固的掌握，才能正确的应对各种可能出现的临床问题。因此，对住院医师和进修医师进行正规而严格的溶栓手术前的临床培训，是非常必要和关键的。PBL教学法是一种新的教学模式，为学员营造了一个轻松、活跃的学习氛围，使学员能够自主地、积极地阐述自己对问题的见解，同时吸收来自其他同学和教师的知识；其次，学员在解决问题的过程中，可以不断发现新问题，解答新问题，使学习更加有趣，印象更加深刻；第三，可锻炼学员的综合能力，如文献检索、归纳总结、逻辑推理、口头表达能力等，这些将对其今后开展临床工作打下良好基础。前期教学经验表明，PBL教学法适合于缺血性脑卒中动脉内溶栓方法的教学。首先，通过查阅资料，分析和回答问题，使学员具有扎实的有关缺血性脑卒中诊疗的理论知识；其次，每一台介入手术都可以有一名学员参加，从而使学员能够将理论与实践相结合，加深对动脉内溶栓方法的认识；第三，学员熟悉脑血管造影术操作步骤后，可以在指导教师的指导下进行脑血管造影，为掌握动脉内溶栓治疗方法奠定基础。我们的教学实践效果证明了PBL教学法在脑卒中动脉内溶栓治疗方法教学的优越性、实用性和有效性。但在现行的教育体制下，全面实施PBL教学法还有许多问题有待探讨，我们将在实践运用中，不断摸索经验，不断完善。参考文献[1]FieschiC,ArgentinoC,LenziGL,SacchettiML,ToniD,BozzaoL.Clinicalandinstrumentalevaluationofpatientswithischemicstrokewithinthefirstsixhours［J］.JNeurolSci,1989,91(3):311-21.[2]BrekenfeldC,RemondaL,NedeltchevK,etal.Endovascularneuroradiologicaltreatmentofacuteischemicstroke:techniquesandresultsin350patients［J］.NeurolRes,2005,27Suppl1:S29-35.[3]delZGJ,HigashidaRT,FurlanAJ,PessinMS,RowleyHA,GentM.PROACT:aphaseIIrandomizedtrialofrecombinantpro-urokinasebydirectarterialdeliveryinacutemiddlecerebralarterystroke.PROACTInvestigators.ProlyseinAcuteCerebralThromboembolism［J］.Stroke,1998,29(1):4-11.[4]FurlanA,HigashidaR,WechslerL,etal.Intra-arterialprourokinaseforacuteischemicstroke.ThePROACTIIstudy:arandomizedcontrolledtrial.ProlyseinAcuteCerebralThromboembolism［J］.JAMA,1999,282(21):2003-11.[5]ChoiJH,BatemanBT,ManglaS,etal.Endovascularrecanalizationtherapyinacuteischemicstroke［J］.Stroke,2006,37(2):419-24.[6]BarrowsHS.Ataxonomyofproblem-basedlearningmethods.MedEduc.1986.20(6):481-6.[7]SchmidtHG.Problem-basedlearning:rationaleanddescription［J］.MedEduc,1983,17(1):11-6.[8]李敬诚,张莉莉,周瑜等.PBL教学法在神经病学教学中的应用［J］.重庆医学,2009,38(13):1685-1686.[9]倪桂莲,王欣鹃.PBL教学法在神经内科临床见习教学中的应用［J］.基层医学论坛,201