PCI术前负荷剂量阿托伐他汀改善患者预后

PCI术前负荷剂量阿托伐他汀改善患者预后时间：2010年10月27日Cannon教授经皮冠状动脉介入（PCI）治疗围术期患者的管理已成为当今热点，对于接受血运重建的患者，积极应用他汀降低胆固醇水平已成为共识并付诸于实践。国外指南建议，接受PCI治疗者的术后LDL-C水平应降至100mg/dl以下，降至70mg/dl也是合理的。ARMYDA和NAPLES系列研究应用阿托伐他汀为PCI治疗“保驾护航”，其“未雨绸缪、居安思危”的治疗理念将为PCI术前管理提供新思路和新证据，有助于提高手术安全性，增加手术成功率，减少围手术期并发症和改善患者预后。来自ACC的最新循证医学证据PCI术前负荷剂量阿托伐他汀改善患者预后第58届美国心脏病学会（ACC）科学年会上两项意大利研究显示，接受PCI治疗的患者可从阿托伐他汀预处理中获益。ARMYDA-RECAPTURE研究“大多数进入导管室接受治疗的患者正在接受他汀治疗”来自意大利罗马生物医学大学的迪·夏斯科（DiSciascio）教授如是说。DiSciascio教授言语中的他汀普及应用，体现出循证医学证据对临床实践的推动力，诸如早先的一系列研究（如ARMYDA-1、ARMYDA-ACS和MIRACL研究等）已验证了他汀对急性冠状动脉综合征（ACS）患者的益处。在2009年ACC年会上，PCI术后长期应用他汀的患者再次接受负荷剂量的阿托伐他汀有效性研究（ARMYDA-RECAPTURE）结果为早期他汀强化治疗的益处“再获”（RECAPTURE）新证。PCI术前接受阿托伐他汀治疗者30天内MACE相对风险显著下降48%ARMYDA-RECAPTURE研究纳入352例患者，平均年龄为66岁,其中，54%为稳定性心绞痛患者，46%为非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者。所有患者均接受了长期他汀治疗，其中，55%使用阿托伐他汀。研究者将患者随机分成两组，一组患者（177例）在PCI术前12小时接受阿托伐他汀负荷剂量80mg后，在术前再服用阿托伐他汀40mg；另一组患者（175例）接受安慰剂治疗，PCI术后所有患者均口服阿托伐他汀40mg/d。阿托伐他汀治疗组和安慰剂组患者的基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平相当，分别为92mg/dl和93mg/dl。研究主要终点为30天的主要不良心脏事件（MACE，包括心源性死亡、心肌梗死或靶血管血运重建）。结果显示，与对照组患者相比，接受负荷剂量阿托伐他汀治疗的患者，其MACE发生相对风险显著降低（9.1%对3.4%），特别是围手术期心肌梗死发生率显著下降（8.6%对3.4%），且术后肌酸激酶同功酶（CK-MB，23%对13%）和肌钙蛋白I（TnI，47%对36%）水平高于正常上限3倍的比例显著较低(表1)。此外，与安慰剂相比，阿托伐他汀治疗者术后C反应蛋白（CRP）水平升高程度亦有所减小（3.0mg/L对2.1mg/L）。Disciascio教授发表评论说，在该研究中，他汀治疗的主要获益人群为ACS患者。在全球人群中，为避免1例MACE发生,需要治疗的病例数为17例，而在ACS人群中，治疗9例患者则可将MACE发生风险降低87%。稳定性心绞痛患者接受他汀治疗，其MACE发生率亦有减少趋势。“他汀应在疾病上游防线中发挥作用”Disciascio教授指出，阿托伐他汀的早期保护作用机制尚不明了，该研究中他汀的有效机制可能独立于LDL-C水平的降低。如果随后其他大规模研究再次获证他汀的早期益处，则临床实践将可能由此而改变。在患者首次就医时，即有可能开始接受他汀治疗。这些发现可能为接受有创治疗的ACS患者“上游”应用负荷剂量他汀提供了依据，该研究或可支持将PCI术前早期大剂量再负荷阿托伐他汀作为常规治疗。美国杜克大学医学中心的罗伯特·哈里顿（RobertHarrington）教授认为，该研究揭示，若未能有效遏制上游炎症级联反应，则可能导致下游事件发生。该研究为ACS患者在PCI围手术期接受早期强化他汀治疗提供了研究支持。在减少围手术期心肌梗死方面，除了抗栓治疗，炎症也是一项合理的治疗干预靶目标。该研究报告者卡洛·布里戈里（CarloBriguori）教授对该研究发表评论说，在PCI术前1天给予单一、负荷大剂量阿托伐他汀，可有效降低围手术期心肌梗死发生率，在基线CRP升高患者中，这种心脏保护作用的证据更为充分。ARMYDA-RECAPTURE研究提示，即使对于长期服用他汀的患者，在其PCI术前顿服负荷量阿托伐他汀，可带来进一步的临床益处。NAPLESⅡ研究PCI术前负荷剂量阿托伐他汀显著减少围手术期心肌梗死发生率早先的NAPLESⅠ研究结果显示，在PCI术前应用阿托伐他汀40mg至少7天，可减少围手术期非Q波心肌梗死发生率。NAPLESⅡ研究则是为了明确，在PCI术前24小时内应用大剂量阿托伐他汀是否同样具有保护作用。NAPLESⅡ研究将668例接受择期PCI治疗的患者，随机分入他汀治疗组和对照组。他汀治疗组患者在术前24小时内接受阿托伐他汀80mg。研究主要终点为阿托伐他汀治疗30天内的围手术期心肌梗死，后者定义为CK-MB升高至正常上限3倍以上，伴或不伴有胸痛或心电图ST-T段异常改变。结果显示，阿托伐他汀治疗组和对照组的围手术期CK-MB高于正常上限3倍的比例分别为9.5%和15.8%，TnI高于正常上限3倍的比例分别为26.6%和39.1%，均具有显著差异（表2）。此外，与基线CRP较低者相比，阿托伐他汀对CK-MB的作用在基线CRP升高者中更为显著，TnI升高率相似。在基线CRP升高者中，