LY-青年人脑梗死.

青年人缺血性脑卒中李豫2014.05概念：年龄在18～40岁之间的年轻人所发生的急性缺血性脑卒中。（也有人提出以45岁为界）概况：近年来随着经济发展，环境因素、人类生活模式的改变，青年人缺血性脑卒中有增高的趋向。1)发病率：占全部脑卒中病例的3~5%2)病因具有多样化、复杂化特点，其中有些病因是可以治疗的。病因分类：100例青年脑梗塞病因病因例数1、脑动脉粥样硬化症182、脑栓塞栓子来源部位明确23栓子来源未能确定部位83、非动脉粥样硬化性脑血管病104、凝血障碍和全身性炎症95、围产期56、未名原因27脑动脉粥样硬化症18%脑栓塞31%非动脉粥样硬化性脑血管病10%凝血障碍和全身性炎症9%围产期5%未明原因27%15岁以下的儿童，卒中常发生于先心病患者、非动脉硬化性血管病、感染和血液缺陷。15～35岁的青年人，脑卒中多见于动脉夹层、心源性栓子、非动脉硬化性血管病和血栓形成前状态。超过35岁，发生脑卒中的原因以动脉粥样硬化为主要原因。不同年龄阶段主要病因：1．脑动脉粥样硬化（cerebrovascularatherosclerosis）早熟的动脉粥样硬化（prematureatherosclerosis）约占青年脑梗塞的20～30%，几乎所有的病例在35岁以上，作为危险因素以高血压病最多，其次最多的是高脂血症、吸烟和糖尿病。2．心源性脑梗塞（cardiacsource）（1）心脏瓣膜病变：如风湿热累及二尖瓣或主动脉瓣，导致瓣膜狭窄或/和关闭不全；二尖瓣脱垂；（2）感染性心内膜炎；（3）扩张性心肌病；（4）心律失常：如房颤、房扑（5）急性心肌梗死2周内；（6）心脏内肿瘤：如心脏粘液瘤。3．肺源性和奇异性栓塞（paradoxicalembolism）肺动静脉畸形,房室间隔缺损和分流，卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO），肺静脉血栓形成，肺和纵隔肿瘤等。McGaw认为PFO发生脑梗塞的机制是，静脉凝块通过开放的卵圆孔进入动脉循环，可能形成脑梗塞。Isayev报告了“经济舱中风综合征”（economyclassstrokesyndrome）—一组患PFO的人，在长时间乘坐经济舱期间，易形成静脉血栓和肺血栓，由于这种奇异栓子存在，PFO患者在乘坐经济舱容易罹患中风。4．动脉病变动脉病变分为炎症性和非炎症性两大类。（1）炎症性动脉病变是一组不同病因引起血管壁炎症、坏死改变的临床疾病。主要包括大动脉炎（Takayasu’sdisease），变态反应性疾病（Churg-Strauss肉芽肿），特异性感染如梅毒、带状疱疹、疟疾，非特异性感染如严重的扁桃腺炎、淋巴结炎，应用苯丙胺，伴有全身性疾病（狼疮、Wegener氏肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性关节炎、Sjögren综合征、硬皮症、Dego综合征，Behcet氏病、急性风湿热、炎性肠病）。这些疾病都是青年人脑梗塞的重要病因。（2）非炎症动脉病变青年人缺血性脑卒中非炎症性病变包括自发性动脉夹层、放射治疗后，纤维肌性增生、Moya-moya病、进行动脉闭塞综合征、淀粉样血管病、血栓闭塞性血管炎、家族性高胱氨酸尿症、Fabry氏弹性纤维假黄瘤、新生性血管内皮瘤。5．脑血管痉挛青年人脑梗塞见于脑血管痉挛引起的有偏头痛、蛛网膜下腔出血、继发性血管痉挛、高血压脑病等。青年人患血管性头痛时常易合并脑梗塞，其原因可能是由于血管痉挛或伴有血小板的高凝状态。6．血液病和凝血性疾病（1）高粘血症在青年人患有红细胞增多症、骨髓及外骨髓增殖、蛋白异常血症（骨髓瘤、冷球蛋白血症），可并发脑梗塞。（2）凝血性疾病血栓形成性血小板减小性紫癜，慢性弥漫性血管内凝血，阵发性睡眠性血红蛋白尿，围产期或妊娠期、血小板增多症、镰细胞和血红蛋白C病、红斑狼疮、肾病综合征、家族性C2缺陷、家族性蛋白C缺乏症。7．其它原因（1）口服避孕药物目前全世界有成千上万的女性口服避孕药物。早在1960年人们就认识到女性激素增加静脉血栓形成、心肌梗塞和脑卒中的危险性。口服避孕药物是青年妇女血栓形成性疾病的主要原因。发病率为1/10，000。发病与用药时间不一致，短者仅数天，长者可达5年。脑梗塞多发生在服药期间或停药后的短时间之内。发病机理与避孕药中所含雌激素与孕激素的剂量有关，含激素剂量越大，发病率越高。2）线粒体病（mitochondrialdisease）某些线粒体病引起青年人脑卒中。Martinez-Fernandez专门对青年人脑卒中是不是线粒体病的唯一表现进行了研究。他收集了1999年1月至2000年5月中风单元收治的全部青年脑卒中患者，做了生物化学检查、血液检查、神经影像学。经颅多普勒和经食道脉冲式多普勒超声心动描记术（transesophagealechocardiography），排除了卵圆孔未闭。前臂缺氧运动之后，测乳酸浓度，肌肉活检后，做生物化学和分子学研究。18例病人中，3例病人（17%）在过度运动后乳酸过度生成，6例（33%）显示线粒体呼吸链成份缺陷。分子学研究分析证实线粒体碱基对3243（表现为线粒体性脑脊髓病、乳酸性酸中度和中风样发作）、4216和15928有突变。这三个结果表明缺血性脑卒中可能是线粒体病的唯一表现或是最开始的症状（initialmanifestation）。主要危险因素：吸烟、酗酒、高血压、血脂异常、高血糖、肥胖等引起动脉粥样硬化的因素亦是青年人脑梗死的主要危险因素。天然抗凝血系统某些因子的缺乏近年发现年轻缺血性卒中病人中血抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），蛋白质C，蛋白质S缺乏。血清脂蛋白(a)水平升高卒中独立危险因素抗磷脂抗体（aPLs）卒中重要危险因素高同型半胱氨酸血症（HHCM）卒中独立危险因素新的危险因素：1．脂蛋白a脂蛋白(a)是一种类似低密度脂蛋白的物质，其血清水平由遗传因素决定，许多青年脑梗塞患者仅有Lp(a)水平升高而无其它危险因素，而且Lp(a)水平比老年患者明显增高。2．同型半胱胺酸高同型半胱胺酸血症与心、脑血管疾病，大动脉栓塞，静脉血栓形成关系密切。血中同型半胱胺酸水平每上升5μmol/L，脑卒中的相对危险度增加1.5倍。3.抗磷脂抗体（aPLs）apls是存在于血清中与阴性磷脂特异性结合的多克隆免疫球蛋白，主要包括抗心磷脂抗体（aCL）和狼疮抗凝物（LA）。aPLs是重要的危险因素。4.抗凝血因子缺乏如蛋白S缺乏为常染色体显性遗传,这种遗传性蛋白S缺乏会导致血栓形成前状态,这种血栓形成前状态在脑梗塞的发病机理中很重要。相关病种Moyamoya病：多见于亚洲，以日本最多。诊断：靠动脉造影。MRA有助于诊断。双侧颈内动脉虹吸部末端、大脑中和前动脉起始部狭窄或闭塞；烟雾状的脑底异常血管网。临床表现：20岁以下多表现为缺血性卒中；20岁以上多表现为SAH。治疗：外科：短路手术将颈外动脉血液引入颈内动脉系统。伴皮层下脑梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）：常染色体显性遗传；源于第19号染色体上Notch3突变。好发于中青年，病程10-30年，主要累及小动脉。临床表现：1）反复卒中：最常见，占85%；可为从TIA到完全性卒中的各种类型；均为皮质下；多无任何脑血管病危险因素。2）阶梯性进展性痴呆：占1/3，10%仅有痴呆而难于Alzheimer病鉴别。3）偏头痛：占20-30%，最早出现，多有视觉等感觉先兆。4）情绪障碍：占20%，多为严重的抑郁和躁狂。5）其他：6-7%有癫痫发作、耳聋、颅神经麻痹、脊髓和肌肉疾患。诊断：MRI心脏粘液瘤（cardiacmyxoma）心脏粘液瘤是青年脑卒中常见的病因。粘液瘤是原发性心脏肿瘤最常见的类型，女性多见，一般70%见于女性，86%粘液瘤发生在左房，90%是单个的。粘液瘤起源于心脏内皮和内膜的肌样细胞，形态表现为息肉状和胶冻状。息肉状肿瘤，光滑可以充满心房或心室。胶冻状是易碎的粘液瘤块。二尖瓣脱垂（MVP）MVP又称收缩期喀喇音综合征，是一种二尖瓣关闭不全，主要表现有头晕、无力、心慌、呼吸困难和晕厥。MVP病理是，二尖瓣粘液样变，结缔组织变性，松驰伸长，当心脏收缩期，这些松驰的、伸长的、过剩的组织可呈囊状进入左心房，引起严重的二尖瓣关闭不全，血液逆流。同时在心房壁和囊状二尖瓣叶的心房侧，形成一个小死腔，此处的血液易于郁滞，形成血栓。同时在粘液变性的部位，易于沉积无刺激性血栓性物，特别在有裂缝处，内皮连续性的丧失和覆盖在粘液瘤样变性瓣膜上的内膜层断裂可激发血小板聚集和腔壁血小板纤维蛋白复合物的形成。从血栓和沉积物上脱落下来的栓子进入脑血管引起缺血性卒中。MVP常引起脑梗塞，卒然出现偏瘫，一过性脑缺血发作（TIA）、小脑梗塞，一过性黑矇、视网膜小动脉阻塞。纤维肌肉发育不良（fibromusculardysplasia,FMD）有人认为是青年人缺血性卒中的第三位原因。最新资料显示，青年人FDM可能是一种免疫性疾病。纤维肌肉营养不良多见于青年女性，是一种节段性的非粥样硬化性的动脉疾病，其主要特征是血管壁发育异常、畸形。近年来超微结构研究，认为纤维肌肉发育异常是一种先天性中胚层的疾病，其中主要是平滑肌细胞呈纤维细胞变性。FMD50%合并动脉瘤，不仅可以引起缺血性卒中，也可合并出血性卒中。FMD主要症状是头痛，在肾脏FMD患者中占90%。FMD动脉造影可见到串珠状血管管腔狭窄等。凡是青、中年卒中患者伴有高血压时，应常规进行脑血管造影。特别对一些中、青年女性，伴有原因不明的头痛、头昏、眩晕、耳鸣、心律不齐和昏厥等症状时，应想到纤维肌肉发育异常的可能，一定要进行脑血管造影，以免漏诊。抗磷脂抗体（antiphospholipidantibodyssyndrome,APS）综合征在循环血清中有抗磷脂抗体(ACL)和狼疮抗凝物(LA)两大类，4%的正常人群有这种多克隆免疫球蛋白；合并抗磷脂抗体增高的血栓形成、血小板减少、反复流产统称APS；APS病人似乎复发性中风比较多见，有的出现血管性痴呆，假性球麻痹，在临床上应当引起重视；诊断：寻找病因和危险因素，结合病史、症状、体征和影像学资料等进行诊断。鉴别诊断：应注意和脑出血、脑肿瘤、脑静脉血栓相鉴别。诊断和鉴别诊断：治疗原则与老年患者基本相同。重点是全面检查，寻找病因，针对病因进行特异性治疗。治疗效果及预后较好。急性期死亡率约1%-7%，低于老年患者。恢复期要积极控制危险因素，防止复发。治疗和预后：结语青年人正是人一生中最宝贵的年华，是家庭的支柱，事业的栋梁，如何正确诊断和治疗青年人脑血管病，或能在亚临床阶段，及早去发现青年人脑血管病的危险因素，这在我们临床工作中应更加重视。感谢聆听！