PICU血管活性药物的应用

PICU血管活性药物的应用贺彦心血管活动的生理调节自主神经系统（交感、副交感）快速、短期内的调节：①心血管中枢②周围神经支配（去甲肾上腺素）体液调节①肾上腺髓质（肾上腺素）②血管内皮生成的血管活性物质（前列环素、NO）局部血流调节动脉血压的长期调节用药分类拟传出神经系统类药物：儿茶酚胺类（肾上腺素能受体激动剂）α-肾上腺素能受体阻断剂β-肾上腺素能受体阻断剂直接作用于心血管平滑肌系统的药物：磷酸二酯酶抑制剂洋地黄类硝酸酯类小儿心泵功能的特点心肌细胞直径小，收缩成分少，故心室收缩和舒张顺应性均差——相对来说，每搏储备力差，故更加依赖心率储备。心肌为未成熟心肌，与成熟心肌的差异是肌浆网与T小管发育较差，对钙的储备及释放能力相对弱——对外源性钙依赖，但缺血期更易引起钙中介的损伤。小儿心血管系统迷走张力性高——对儿茶酚胺类药物较成人更为依赖。ICU用药特点：起效快、半衰期短、效果确切PICU最用心血管活性药物强心甙类儿茶酚胺类磷酸二酯酶抑制剂硝酸酯类多巴胺（Dopamine）药理作用：对不同受体兴奋程度呈明显的剂量依赖性。小剂量（＜5ug/kg.min）——多巴胺R——内脏血管扩张（冠状动脉、肾脏血管、肠系膜血管、脑血管）；中等剂量（5～10ug/kg.min）——β1-R为主——促进去甲肾上腺素的释放——增加心肌收缩力、HR、CO；大剂量（＞20ug/kg.min）——α1-R为主——外周血管收缩、增加外周阻力和心脏后负荷。儿茶酚胺类多巴胺（Dopamine）在PICU：起效快，除少数简单畸形，绝大多数患儿从术中复跳时就开始应用。应用小~中等剂量（5～10ug/kg.min），安全的心脏辅助作用。同时有一定的利尿效果。儿茶酚胺类多巴酚丁胺（Dobutamine）药理作用：对β1-R有相对的选择性，明显的增强心肌收缩力的作用。对α、β2及多巴胺受体作用微弱。儿茶酚胺类多巴酚丁胺在PICU强心作用，5～15ug/kg.min国内一般与多巴胺联合用药，很少单独应用PICU观察其增加HR也较明显，心率慢患儿应用后，稳定循环效果明显。儿茶酚胺类肾上腺素adrenaline（epinephrine）兼有α、β效用，α＞β，临床作用较复杂。心脏：β1-R作用，强效的心脏兴奋剂。血管：引起内脏血流重新分布。总体效应α优势，肾脏血流减少，冠状血管血流增加。儿茶酚胺类肾上腺素最古老、最有效、适用于各型心跳骤停，为心肺复苏的王牌用药。术后严重低心排，0.01～0.3ug/kg.min。局部缩血管作用：气管插管内出血、喉头水肿喷雾。肌体代谢增强，心脏氧耗增加，不易长期应用。易造成心律失常。肾脏血流减少，加强监测。对低心派严重者，应积极寻找更有效的治疗手段，如：二次手术、机械辅助等。PICU用药特点：注意事项：儿茶酚胺类异丙肾上腺素（isoprenaline）选择性β1-R、β2-R兴奋剂（β1＞β2）。加快心率及传导速度。多用于HR不快的低排患儿，心律失常的副作用小于副肾。肺高压患儿，舒张支气管、血管平滑肌。药理作用：PICU用药特点：儿茶酚胺类去甲肾上腺素（noradrenaline）药理作用强烈的α-R兴奋作用，除冠脉外，几乎所有的小动脉和小静脉都表现出强烈的收缩作用。对冠脉的扩张可能与心肌代谢产物腺苷明显增加有关。儿茶酚胺类去甲肾上腺素（noradrenaline）在PICU应用感染性休克时，为增加外周阻力，有很强的应用指征，即使合并心功能不全，严密监测下也可应用。上消化道出血时可应用。儿茶酚胺类感染性休克简介感染性休克的血液动力学特点：病理的动脉系统扩张，体循环阻力降低。炎性介质——诱导型NOS——大量NO——血管扩张。组织缺氧是休克的基本问题。感染性休克时，氧运输往往是增加的，但氧需求更增加。目前继续维持高氧送仍是治疗的主要措施。感染性休克时，常伴有肺循环阻力的增高。多与感染造成的炎性介质增多、缺氧等肺损伤有关；也有理论认为肺循环对去甲肾上腺素的反应并不象体循环那样受到抑制。儿茶酚胺类酚妥拉明phentolamine（regitine)短效α-R阻断剂，扩张动静脉顽固高血压合并肺高压患儿可选用。如：弓中断，弓缩窄。α-R阻断剂普萘洛儿（心得安，propranolol）：对梗阻性心脏病患儿，增加心室舒张顺应性，减少术前缺氧发作。艾斯洛尔：短效，多应用于术后快速性心律失常。氨酰心安：口服长效，可应用于儿茶酚胺水平过高的高动力型先心病术后，如心率快合并高血压者。β-R阻断剂由于其心脏负性作用和支气管阻力增加的作用，儿科较少应用地高辛药理作用与细胞膜上的Na-K-ATP酶结合——抑制Na-K交换——心肌细胞内Ca增多——心肌收缩增强治疗剂量可增强心肌收缩力，缩短心动周期中的收缩期。同时反射性的降低交感张力，减慢心率。强心甙类地高辛在PICU早年应用多。但由于其起效慢，有效剂量接近中毒剂量，影响因素多（低钾、低镁、高钙、缺氧、酸中毒等），现在只将其作为辅助用药和后期用药。强心甙类氨力农（amrinone）和米力农（milrinone）药理作用通过抑制心肌磷酸二酯酶（PDG）——增加心肌及血管平滑肌细胞内cAMP含量——增加心肌收缩力，且不影响HR。降低体、肺血管阻力。心肌氧耗减低。磷酸二酯酶抑制剂氨力农（amrinone）和米力农（milrinone）在PICU有人推荐用于儿茶酚胺耐受的心衰病人。PICU内常用于希望同时强心并减低血管阻力，改善末梢组织灌注者，如乳酸增高患儿。肺高压，降低肺循环阻力，同时维护右心功能。其扩血管作用往往引起临床应用的顾虑，该作用与剂量呈正相关性，剂量的把握和及时补足容量是关键。血小板减少、肝功能损害，应加强监测。磷酸二酯酶抑制剂硝酸甘油（nitroglycerin）扩张静脉和冠状动脉，降压不明显。PICU内应用：①减低心脏前负荷，同时扩张冠脉，改善心肌灌注和心肌作功状态。②对于手术与冠脉相关的病人常规应用。③高血压的治疗效果不满意。硝普钠（sodiumnitroprusside）强有效的血管扩张药物，同时作用在小动、静脉。近年来的研究认为是通过增加NO的含量而直接扩张血管平滑肌PICU内高血压患儿的首选用药，血容量不足者要缓慢增加剂量。大剂量超过3天可引起硫氰化物中毒，病情稳定后可口服开搏通。心血管用药对重要器官的影响心脏：冠脉血流由心肌本身的代谢水平决定。体循环舒张压高，冠脉血增多。肺脏：氧、二氧化碳、PH交感神经兴奋、儿茶酚胺类药物使体循环血管收缩，肺循环血容量增加。脑：自身调节机制维持其血流的恒定性。肾脏：除自身调节机制外，儿茶酚胺类药物使肾血流减少。肾上腺皮质激素药理作用生理作用：调节糖代谢。抗炎，降低毛细血管的通透性、减少渗出。稳定细胞溶酶体和线粒体，减轻细胞损伤。增加肾上腺素受体的表达，中度升高血压。对抗创伤、感染、恐惧等应激反应。肾上腺皮质激素在PICU术后早期：转机时间长，减轻心肌水肿。有渗漏体质者：减少渗出。心率失常者：减轻传导系统的水肿。拔管前后：减轻喉头水肿。重症感染者：在足量、有效抗生素保驾下，利用其抗炎和抗应激作用。中枢神经系统并发症：减轻脑水肿。副作用：组织愈合不良，消化道出血，免疫抑制。